胸腔积液的评估-(Light标准还有用吗？)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液的评估,:Light,标准还有用吗？,鄞州二院呼吸,内,科,王明明,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比,(cmH2O),壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,35,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,5,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸水循环机制,壁,层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为,6cmH,2,0,，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。,病因和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：,胸膜毛细血管内静水压增高,，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。,胸膜通透性增加,，如胸膜炎症（结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。,壁层胸膜淋巴引流障碍,：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,损伤,：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,诊断与鉴别诊断（三部曲）,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,漏出液,往往为全身因素,液体可产生于肺、胸膜或腹腔,渗出液,常为局部因素,最常见原因是肺的毛细血管通透性增加,其他机制包括,:,胸膜淋巴管阻塞,胸膜或腹膜腔组织的,毛细血管通透性增加,胸水检测的目的,确定是漏出液抑或渗出液,一般情况下，宁可把漏出液误诊为渗出液，而不要把渗出液误诊为漏出液。,Light,标准,Pleural fluid/serum protein 0.5,Pleural fluid/serum LDH 0.6,Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum,Light RW et al.Ann Intern Med l972;77:507-514.,蛋白 水平,OR,蛋白比,?,渗出液源于局部病变。,局部的血管通透性增加。,荟萃分析，胸水,/,血清蛋白 比 胸水中蛋白绝对值更好地评估蛋白泄漏。,Heffner et al:Chest 1997;111:970-980.,为何应用,LDH?,胸水,LDH,是胸膜炎症程度的反映。,因此，胸水,LDH,升高提示渗出性胸腔积,液。,胸水,LDH,和胸水,/,血清蛋白比代表二种不同的状况,Protein,通透性,LDH,炎症,为何还要应用,LDH,比,?,局部炎症时，胸水,/,血清,LDH,比增高。,假如胸水,LDH,超过血清正常上限的,2/3,则胸水,/,血清,LDH,比可不需要。,漏出液时，血清和胸水中,LDH,显著相关，但胸水,/,血清,LDH 45 OR 60 mg/dl,胸水,/,血清胆固醇比,0.30,胸水,/,血清胆红素比,0.3,血清-胸水蛋白梯度,3.1 G/DL,血清-胸水白蛋白梯度,0.23,利尿剂和漏出液,21,例病人应用利尿剂后每,48 h,胸穿,15,例,3,次以上,相关变化,Pro,增加从,2.3 to 3.3 gm/dl,LDH,增加从,177 to 288 IU/l,Chol,增加从,1304 to 1884,利尿剂使用后，应用,Light,标准将使绝大多数的漏出液误判为渗出液,Romero-Candeira et al.Am J Med 2001;110:681,如何判断出真正的漏出液,?,应用血清-胸水梯度概念,Pro,梯度,3.1 Gm/Dl,Alb 梯度,1.2 Gm/Dl,渗出液,漏出液,临床判断,94%56%,Light,标准,99.5%75%,Pro,梯度,84%91%,Alb,梯度,88%86%,Romero et al.Chest 2002;122:1524-1529,推荐意见,先用,Light,标准判断是渗出液抑或漏出液,假如临床判断应该为漏出液，而,Light,标准提示渗出液，但偏离幅度小，如蛋白比,.65,LDH,比,0.9,LDH 1500,可诊断为慢性心衰,另外，胸水和血清中的,NT-pro BNP,相关性很好,Porcel JM et al:Am J Med 2004;116:417-20.,小结,40,年来，,Light,标准仍非常有用，可用来判别胸水性质的第一步,Light,标准对渗出液判断敏感性高,可使,20-25%,的漏出液误判为渗出液,对有疑问的渗出液可参照血清-胸水蛋白梯度,蛋白梯度大于,3.1,提示漏出液,可以使用胸水或血清的,NT-pro BNP,作为诊断心源性胸腔积液,谢谢！,