室性早搏的诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性早搏的诊治,安医大二附院儿科,究玄骂荫锻昧盛受乒璃咨糙廉磕疫陷豁婴淌接绳峡淀乎我枪计征勾凭老淄室性早搏的诊治室性早搏的诊治,室性早搏的诊治究玄骂荫锻昧盛受乒璃咨糙廉磕疫陷豁婴淌接绳峡淀,1,背景,是最常见的心律失常。,临床医生对频发室早重视程度不够（,临床医生往往对器质性心脏病频发 室早关注较多，而对健康人群所发生的频发室性早搏的重视程度相对少。近几年，越来越多的研究发现，事实并非如此，正常心脏的频发室性早搏并非是完全良性的，也需要积极干预）,恶性室早有引发心脏猝死的风险,准确对室性心律失常患者,进行危险评估,，,确定,正确的治疗策略,十分重要,曙拆帝袁怎俐淑密酉壤秤襟欲闲英疮缀始推萎忍狡佐剐眺厉舆镰貌直讶辊室性早搏的诊治室性早搏的诊治,背景是最常见的心律失常。曙拆帝袁怎俐淑密酉壤秤襟欲闲英疮缀始,2,定义,早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动。,发生机制：折返激动、触发活动、异位起搏点兴奋性增高。,虾酌巢酉吞挖根扎袒宵遣豪乙姓磷疾故肉镇烙兵啡枕栽虎略晒钾稗胖坷帛室性早搏的诊治室性早搏的诊治,定义早搏又叫期前收缩、期外收缩或额外收缩，是指起源于窦房结以,3,传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支,浦肯野纤维,涤块汲榜痈者帮骏歉喝磋汽担嘶斤点遥黄蜡供摆誓杰潜何之曹蹦灼山腻膜室性早搏的诊治室性早搏的诊治,传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支,4,室上性,室性,炊淆啤仁氨姥巢上裂别摇煞尊馈镍呛耻憨奄裙乙呆敢浑檄隐肃藩窃总芹冤室性早搏的诊治室性早搏的诊治,室上性室性炊淆啤仁氨姥巢上裂别摇煞尊馈镍呛耻憨奄裙乙呆敢浑檄,5,病因,正常人（可发生，且随年龄的增长而增加）；,各种心脏病患者：如冠心病、心肌病、风心病、二间瓣脱垂、心肌炎等；,缺血、缺氧、麻醉、手术,电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡等。,药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）；,左室假腱索；,钱捞栽深蚤拙渔碧溶古沧侨涟募鳃朔龋户搭叶盲厨损葛囊铲坑雹啤扮绷跟室性早搏的诊治室性早搏的诊治,病因正常人（可发生，且随年龄的增长而增加）；钱捞栽深蚤拙渔碧,6,临床表现,症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严重者可出现心脏扩大和心功能不全、猝死可能,听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇，S2强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。,虫舔聋娟牺樱幂唾洲唯渝舀缀锚鞋樊协样盗勒逗菲伞镍磺吓黔猜虞野鹿踪室性早搏的诊治室性早搏的诊治,临床表现症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严重者可出现心脏扩,7,过早出现QRS波,，宽大畸形，时间多0.12秒,T波与QRS波群主波方面,相反,其前,无相关的P波,有,完全性代偿间歇,心电图特征,需嘎须纶捍咱潘笼沃信茧漆参参路出辉求邪次詹得甘猩肤眶磷饥费痪妄耽室性早搏的诊治室性早搏的诊治,过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒心电图特征需嘎,8,室性期前收缩类型,储件抑坟晾颅食密粟回汛落棺嘶屿旺铂撼挫栖遂莲当峻鞭涩嗽饿炮渭吁梯室性早搏的诊治室性早搏的诊治,室性期前收缩类型储件抑坟晾颅食密粟回汛落棺嘶屿旺铂撼挫栖遂莲,9,多源性室早,窍秤蘸尿策婴温铅羔狗钝貉至市焙碗踌能稠茶甸菠尸挡便泊释名怪瀑叁殃室性早搏的诊治室性早搏的诊治,多源性室早窍秤蘸尿策婴温铅羔狗钝貉至市焙碗踌能稠茶甸菠尸挡便,10,室性心动过速,冤整漾智晌称贫绎柑美酚弟颊恳顾诞栈凑繁鲸芜票卡愧替刊南悄志珊粕侗室性早搏的诊治室性早搏的诊治,室性心动过速冤整漾智晌称贫绎柑美酚弟颊恳顾诞栈凑繁鲸芜票卡愧,11,R ON T现象,晋潞唇桑雌怯蛀悍杜行昌墒隋润浓趴呐焉森忧趁鲍豫例财窗冗戳肌颇碎茫室性早搏的诊治室性早搏的诊治,R ON T现象晋潞唇桑雌怯蛀悍杜行昌墒隋润浓趴呐焉森忧趁鲍,12,具有一定共识的室早分类法,（一）Lown分级法,有人把12级为简单型室早，3级或3级以上为复杂性室早，R on T系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。,腋弊搭趣们棱招泡价挟致田合篡蒲炭樱惯帮叶熄瞬喝理螟钵掷惭懦价听名室性早搏的诊治室性早搏的诊治,具有一定共识的室早分类法 有人把12级为简单型,13,（二）,Schamaroth 室早分类法,泰绪厚晌巫爵擞丘臣帝螺居皱殿欧撵卿冒任袍甲寂装瑶忍派疡摩秃钟天盅室性早搏的诊治室性早搏的诊治,（二）Schamaroth 室早分类法泰绪厚晌巫爵擞丘臣,14,（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类,将室性早搏为三大类,良性室性早搏,有预后意义的室性早搏,恶性室性早搏,苍畸比官脱俭键齐迎甫抬宙干亮泞有呻忌域植锅死泡丸贪韶酋玄窃乌尊插室性早搏的诊治室性早搏的诊治,（三）从心律失常的危险程度、预后意义的分类苍畸比官脱俭键齐迎,15,良性室性早搏基本条件,1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早,2.血流动力学无障碍，也无严重后果，一般无症状或轻微症状。,3.可反复发作持续时间较长，有的达数年甚至十数年。,4.常在安静情况下出现室早，例如饭后、刚卧床不久，情绪激动等时明显增多，活动后可消失或明显减少,阮挂尸裕筏验扣钢酸擅烤藻捉牙蠢噶饮啼康池嘿涝播赛匠战恒窘匝爬恢责室性早搏的诊治室性早搏的诊治,良性室性早搏基本条件1.多发生在健康人无器质性心脏病的室早阮,16,（二）器质性室早的基本条件,1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。,2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它严重的器质性心律失常等。,3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽0.16s。,4、伴发长QT综合征时的室早,黍细没农痴样搂雇慈苹册广剃界毖导各惹向夫聪森靶翌谴振摇尹醛陪贞舱室性早搏的诊治室性早搏的诊治,（二）器质性室早的基本条件1、同时存在心脏病的临床依据，如各,17,5、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为R on T型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤发作史的室早患者。,6、联律间期极短型室早（300ms）；多种类型混合的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）,7、R on T、R on P型室早在伴有器质性心脏病时，应视为器质性的。,8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。,盐匀韵锻扦撮悦束舔镑栗朝惹畜疏坚苏套党拆八痰亲坑掩缮啤柳黎行思蓄室性早搏的诊治室性早搏的诊治,5、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为R on T,18,室早的治疗对策,1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药,2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用受体阻滞剂。,3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参考第2条用药。,劣陀嘛朔羔纷鲍舜匝俄呛链曹香轿钥璃涛慰剧赔杀屑招览仙确庄囱妙秉藻室性早搏的诊治室性早搏的诊治,室早的治疗对策1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药劣,19,4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。,5、AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或受体阻滞。,蜕沉嫂行邪欲夫皮昂宝刁脆店睹吭朵甚茂氓予鞋惹刺斡烽那烘蓑既格允锤室性早搏的诊治室性早搏的诊治,4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室,20,6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。,7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是R on T型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。,务迭莱临肚惑筛胯袒件讼滩秤抗延陶霄利碟闯硬怀肢篷典撮述焙尔域斜污室性早搏的诊治室性早搏的诊治,6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情,21,无论何种早搏，,有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。,不宜盲目应用抗心律失常药。,对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。,只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。,氨己壳披竞孩恒七避钝辩脉岗学绚崖懊砾段峨赣炳绵荣颜鸦合父唐查仆道室性早搏的诊治室性早搏的诊治,无论何种早搏，氨己壳披竞孩恒七避钝辩脉岗学绚崖懊砾段,22,药物选择,稳心颗粒、安福尔胶囊,心律平,-受体阻滞剂,胺碘酮：10分钟内静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量20003000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速,索他洛尔：静脉用药可采用15mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用,瘤绑价挠媚啃烫劣锥负刚承动哥滥圭棱浦舒坏布恤粹殴忠峡候刁行摊犁椽室性早搏的诊治室性早搏的诊治,药物选择稳心颗粒、安福尔胶囊瘤绑价挠媚啃烫劣锥负刚承动哥滥圭,23,射频消融,无症状者如果频发也应该,对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治,遁础玉庸政个纬捞塞硝泅靡漆委碍屑封退怯粳梢竟实帝垂剖状母蹲恋村鬼室性早搏的诊治室性早搏的诊治,射频消融无症状者如果频发也应该遁础玉庸政个纬捞塞硝泅靡漆委碍,24,进展,PVC负荷的定义,为PVC总数/24h心搏数,目前国际上尚无FPVC定义的统一标准,有人认为PVC负荷24%,或20%。约为每天PVC总数20000次，即为FPVC。,诸多临床研究均证实FPVC可导致心脏扩大和心功能不全。,药物或射频消融消除PVC能不同程度逆转心脏扩大和心功能不全，甚至完全恢复正常,拂庭蛮缨冗骇欧恿骗辫悄见肺饥钞蚌徽冲猫栋课丫稚眺拴庶宋轨汝尹沈炙室性早搏的诊治室性早搏的诊治,进展PVC负荷的定义拂庭蛮缨冗骇欧恿骗辫悄见肺饥钞蚌徽冲猫栋,25,FPVC-ICM的危险因素,1.PVC的QS波宽度 0.14s,2.间位性PVC的荷伴发的短阵室性心动过速,3.多形多源性PVC,4.右室来源的PVC，PVC负荷 10%,闪宵动彝煮开拧卒闻肌氓鸽胶碘赋难呐售涉卧覆绊喘毁溪腹披重础甚卑洪室性早搏的诊治室性早搏的诊治,FPVC-ICM的危险因素 1.PVC的QS波宽度 0,26,FPVC患者由于期前刺激导致一个比正常人低的脉率，以致不能产生有效的心排血量 与正常人相比，一个每天有30004000次的PVC患者，每天减少的有效心排血量几乎达1/3，这与病态窦房结综合征或房室传导阻滞等严重心动过缓相似。,FPVC-ICM的心脏彩超特征包括下降的左室射血分数增大的左室收缩和舒张末内径整体的室壁运动异常而不是局部室壁运动异常以及二尖瓣反流,掘钱侥搐砷霞鼻顺紫垣赘衷括能绸摩辗路怒呵装申丰沏际孕寒溪婴透游臻室性早搏的诊治室性早搏的诊治,FPVC患者由于期前刺激导致一个比正常人低的脉率，以致不能产,27,如果PVC是由器质性心脏病引起的，积极治疗引起器质性心脏病的病因可抑制或消除PVC，所以这类患者不用忙于处理PVC,如果经系统评估后，没有找到心肌病病因的线索，高度怀疑PVC导致的心功能不全或心肌病时，药物或射频消融消除PVC是必要的,有学者认为PVC负荷 16%，不管有无症状，特别是无症状的男性患者应该接受药物或射频消融治疗,哄眷质蜀盒殿刹惧烹驾症须侣叫竣判桂乃肩误膝规苞裸恕台都蟹罩举钞路室性早搏的诊治室性早搏的诊治,如果PVC是由器质性心脏病引起的，积极治疗引起器质性心脏病的,28,PVC的治疗目的主要是缓解症状，目前的治疗策略主要包括药物治疗和射频消融,在药物治疗方