危重病人病情观察与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心内科 薛花,危重病人的病情观察及支持性护理,第12章,心内科 薛花危重病人的病情观,病例分析,2,病情观察的内容,1,目录,请,点,击,按,钮,进,入,复习题,学习目标,3,危重患者的支持性护理,病例分析2 病情观察的内容 1目录请点击按钮进入复,学习目标:,1解释概念：危重患者、意识障碍,2根据病例列出危重病人病情观察要点。,3危重患者支持性护理。,学习目标:,危重病人的定义,1.生命体征不稳定,2.病情发展随时可能会危及到病人的生命。,危重病人的定义,病情观察的意义,及时发现病情变化,预见病情变化,为治疗护理提供科学依据,为抢救赢得时间,病情观察的意义,一、病情观察,（一)一般情况的观察,(二)生命体征的观察,(三)意识状态的观察,(,四)瞳孔的观察,（,六)治疗后反应的观察,（,五)心理状态,一、病情观察（一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三),1.,面容与表情,2,皮肤与粘膜,3,姿势与体位,4,排泄物、呕吐物及引流液,一般情况的观察,一般情况的观察,1,.面容与表情,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,1.面容与表情急性病容,慢性病容,面色苍白或灰暗，面容,憔悴，目光暗淡，常见,于慢性消耗性疾病，,如恶性肿瘤、肝硬化、,严重结核病等患者。,慢性病容,急性病容,表现为面色潮红，,兴奋不安，鼻翼,扇动，呼吸急促，,口唇疮疹，表情,痛苦，见于急性,热病，如大叶性,肺炎、疟疾等病人。,急性病容,二尖瓣面容,表现为双颊紫红，口唇,发绀，见于风湿性心脏,病病人。,二尖瓣面容,贫血面容,表现为面色苍白，唇,舌及结膜色淡，表情,疲惫乏力，见于各种,类型贫血病人。,贫血面容表现为面色苍白，唇,2,.皮肤与粘膜,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、,弹性、有无出血、水肿、皮疹、,完整性等,2.皮肤与粘膜,3,.姿势与步态,急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,。,3.姿势与步态急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病,4,排泄物,、,呕吐物、引流液,排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,4排泄物、呕吐物、引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护,(二)生命体征的观察,体温低于35以下，多见于休克及极度衰竭病人；,体温持续不升，是病情凶险的征兆。,体温突然升高，多见于急性感染；,体温过高(410以上)及持续高热，都提示病情严重。,主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况,呼吸频率多于40次分或少于8次分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。,血压是危重病人重要的病情参数。,若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。,体温：,呼吸：,脉搏和心率：,血压：,心率大于140次分或低于60次分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。,触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。,监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。,(二)生命体征的观察体温低于35以下，多见于休克及极度衰,昏迷,（三）意识状态,嗜睡,意识模糊,昏睡,意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡 意识障碍-是,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持,续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所,唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回,答问题，但反应迟钝，刺激去除后又,很快入睡。,1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、,语言不连贯，对时间、地点、人物,的定向力全部或部分障碍，可有错,觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,2.意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤,醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，,停止刺激后又进入熟睡状态。,3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅,昏迷和深昏迷。,（1）,浅昏迷,：意识大部分丧失，无自主运动。,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或,潴留。,（2）,深昏迷,：意识完全丧失，对各种刺激无,反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消,失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能,维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失,禁或潴留。,4.昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅,形状、大小和对称性,对光反应,（四)瞳孔,形状、大小和对称性对光反应（四)瞳孔,1.形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，,边缘整齐，在自然光线下直径约为,2.54mm,。,瞳孔散大,（直径5mm）,，常见于颠茄类,药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳,孔缩小,（直径2mm）,，常见于有机磷农,药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳,孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫,一侧动眼神经等。,1.形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔,对光反应消失，常见于深度昏迷或濒,死期病人。,2.对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健,康的理解，对疾病的认识，处理和解决问,题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、,信念等方面来观察其语言和非语言行为、,思维能力、认知能力、情绪状态、感知情,况等是否处于正常。危重病人常会产生恐,惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健,（六)治疗后反应的观察,1、特殊检查或治疗后的观察,2、药疗后的反应：,（六)治疗后反应的观察 1、特殊检查或治疗后的观察,案例,李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.8,0,C，P104次/min，R26次/min，BP80/50mmHg心电图示,、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。,诊断为“急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？,案例李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解,保持呼吸道通畅,2,加强临床基础护理,3,三、危重病人支持性护理,严密观察病情,4,6,心理护理,补充营养和水分,5,注意安全,保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理 严,1严密观察病情,1,认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化,2,主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯，主动的利用一切机会观察病情。,3,观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。,4,及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。,1严密观察病情,2保持呼吸道通畅,清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,2保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以,3,.注意安全,对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐,3.注意安全,4,加强临床,基础护理,1,眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。,2,口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。,3,皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。,4,保持肢体功能：病情许可时，每天,23,次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。,5,加强引流管护理：,应给予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并发感染。,4加强临床基础护理 1眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可,5补充营养和水分,危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分。,5补充营养和水分 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需,6,心理护理,1,表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和蔼、宽容诚恳、有同情心。,2,操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举止沉着稳重；操作一丝不苟。,3,使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，熟练掌握仪器操作的方法。,4,鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。,鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。,6心理护理1 表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护,目 标 检 测,一、名词解释：意识障碍、危重患者,二、填空题,1观察病情应包括,、,、,、,、,、,。,2意识障碍可分为,、,、,、,。,3正常瞳孔在自然光线下直径为,mm,小于,mm为瞳孔缩小，大于,mm为瞳孔扩大。,三、简答题,1,如何区别深昏迷和浅昏迷？,2,病情观察包括哪些内容？,目 标 检 测一、名词解释：意识障碍、危重患者,目 标 检 测,选择题,1哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容,A.弹性、水肿 B.温度、湿度 C.感觉异常 D.颜色,E.皮疹、出血点,2不属于意识障碍表现的是,A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.谵妄 E.健忘,3观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是,A.生命体征 B.瞳孔反应 C.对疼痛刺激的反应,D.皮肤温度 E.肌肉张力,4双侧瞳散大可见,A.氯丙嗪类中毒 B.颅内血肿 C.水化氯醛中毒 D.脑出血 E.阿托品类药物中毒,目 标 检 测选择题,目 标 检 测,5有机磷农药中毒瞳孔可出现,A.两侧瞳孔缩小 B.两侧瞳孔散大 C.对光反射消失,D.对光反射消失两侧瞳孔等大,E.两侧瞳孔忽大忽小,6患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是,A.按摩眼睑 B.凡士林纱布遮盖 C.滴眼药水,D.用灭菌纱布遮盖 E.热敷眼部,目 标 检 测5有机磷农药中毒瞳孔可出现,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢,