第一章.常见症状评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,绪 论,健康评估的概念：,是从护理的角度研究诊断病人对现 存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,是学习临床护理课程的基础。,特点,：以患者为中心，以护理程序为基础,（护理程序：评估、诊断、计划、实施和评价）,是护理程序的首要环节,贯穿于整个护理过程中,一、健康评估的目的与任务（掌握）,目的,：,了解个体的健康状况和生命过程中的经历，包括 健康、疾病和康复；,寻找促进健康和增进最佳身体功能的有利因素；,识别护理需要、护理诊断，作为选择护理干预方案的基础；,评价治疗和护理效果。,主要任务：,以临床基础知识、护理基本理论、护理程序 的基本概念为基础，掌握,以护理对象为中心,的健康评估的原理和方法，为确定护理目标、,制定护理措施打下坚实的基础。,一、健康评估的内容及方法（熟悉）,内容,：,问诊,（常见症状的评估、健康史的评估、心理社会评估）,体格检查（,身体评估）,实验室检查,心电图检查,影像学检查,健康评估记录等,其中通过问诊所获得的健康资料被称为,主观资料,；,经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料称为,客观资料,。,问 诊,常见症状的评估,：,症状,：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。症状的评估主要通过,交谈,获得。,健康史的评估：,健康史的内容包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、成长发育史、家族健康史及系统回顾。,交谈,是收集健康资料最常用的方法。,心理社会评估,：,心理、社会资料,主观,因素较多，在收集、分析、判断资料时较困难，其结果不可简单地用正常或异常来划分。,主观资料,体格检查,（,身体评估）,体格检查,是指评估者运用自己的感官或者借助简便的听诊器、血压计、体温表 等检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据重要手段。,通过体格检查所发现的异常征象称为,体征,。如心脏杂音、肺部啰音等。,实验室检查：,血液、体液、分泌物、排泄物检测,心电图检查：,心电活动用心电图机描记下来的曲线，诊断心血管系统疾病,影像学检查：,X,射线、超声检查及其他检查,健康评估记录等：,对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理,措施及 效果评价等护理活动的系统记录。,客观资料,附录：问诊概述,一、问诊的目的,问诊,是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，,又称为病史采集。,二、问诊的方法与技巧,环境：安静、舒适、私密性,氛围：宽松和谐,礼节性交谈开始,问诊一般从主诉开始,避免诱导性提问,核实不确定的内容,三、问诊的内容,问诊内容包括,一般资料、主诉、现病史,、既往史、个人史、,月经史、婚姻史、生育史、,人体功能性健康型态,等。,（一）一般资料,包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。,（二）主诉,*,主诉为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续的时间。,也是本次就诊最主要的原因,。,主诉应言简意明，同时注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。,（三）现病史,*,病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：,1.,起病情况（缓急）与患病的时间,2.,主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。,（三）现病史,*,3.,病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。,4.,伴随症状。,5.,诊断、治疗和护理经过（药物、剂量、疗效等）。,（四）人体功能性健康型态,1.,健康观念与健康管理（有无烟酒嗜好，有无药物依赖）,2.,营养代谢（饮食改变，体重改变）,3.,排泄（每日排便与排尿的次数、量、颜色、形状）,4.,活动与运动（活动耐力）,5.,睡眠与休息（有无睡眠异常）,第一章 常见症状评估,症状,：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶 心等。,体征：,通过客观检查所发现的异常征象。如心脏杂音、肺部啰音等。,第一节 发热,学习目标：,掌握：,发热的概念，发热的程度、热型,熟悉,：发热的常见病因及相关护理诊断,/,问题，发热的评估要点,发热：,在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。,正常人体温相对恒定：,腋温：,36-37,口温：,36.3-37.2,肛温：,36.5-37.7,正常体温在不同个体间稍有差异，并受昼夜节律、年龄、性别、活动程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。,病因和发病机制,病因,1.,感染性发热：各种病原体（细菌、病毒、真菌、支原体等）引起的感染，,其中 细菌感染最常见。,2.,非感染性发热：,（,1,）无菌性坏死物质吸收,（,2,）抗原,-,抗体反应,（,3,）内分泌与代谢障碍：如甲亢、严重脱水等,（,4,）皮肤散热障碍：如广泛性皮炎,（,5,）体温调节中枢功能失常：如中枢、脑外伤等,（,6,）自主神经功能紊乱：如夏季发热、女性月经前发热等,发病机制,1.,致热原性发热：致热原可分为外源性和内源性两大类。,2.,非致热原性发热：由于体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多或散热减少,的疾病（癫痫、甲亢等），影响正常体温调节过程，产热大于,散热，引起发热。,临床表现,（一）临床特点,1.,发热的程度,（口温）：,低热：,37.3-38,中等发热：,38.1-39,高热：,39.1-41,超高热：,41,以上,体温测量方法：,腋温、口温、肛温,2.,热型及临床意义,*,概念：发热时在体温单上绘制的体温曲线的形态成为热型。,（,1,）稽留热,：体温持续在,39-40,以上达数天或数周，,24,小时波动的范围,不超过,1,。见于肺炎球菌肺炎、伤寒。,（,2,）弛张热,：体温常在,39,以上，,24,小时波动范围超过,2,，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。,（,3,）间歇热：,体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续,1,天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,（,4,）波状热：,体温渐升达,39,或以上，持续数天后又渐降至正常水平；数天,体温又渐升，如此反反复复。常见于布氏杆菌病。,（,5,）回归热：,体温骤升至,39,或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病。,（,6,）不规则热：,发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎等。,伴随症状,1.,发热伴寒战,：常见于肺炎球菌肺炎、败血症等,2.,发热伴头痛,：常见于中枢神经系统感染,3.,发热伴关节肿痛,：常见于风湿热、败血症等,4.,发热伴皮肤粘膜出血,：常见于白血病,5.,发热伴昏迷,：先发热后昏迷常见于流行性型脑炎、中暑等；先昏迷后发热,常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。,身心反应,1.,体温上升期,：皮肤苍白无汗、畏寒或寒战、乏力。,2.,高热期,：皮肤潮红、灼热、呼吸深快、脉搏加速、开始出汗并逐渐增多。,3.,体温下降期,：出汗多、皮肤潮湿。,相关护理诊断,/,问题,1.,体温过高,与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。,2.,体液不足,与出汗过多和（或）体液摄入量不足有关。,3.,营养失调：低于机体需要量,与长期发热致代谢率增高和营养物质摄入不足有关。,4.,潜在并发症：,意识障碍、惊厥,第二节 疼痛,学习目标：,掌握：,疼痛的临床表现。,熟悉,：疼痛的常见病因及相关护理诊断。,疼痛,是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴有不愉快的情绪反应，强烈、持久的疼痛可致生理功能紊乱，甚至导致休克。疼痛具有保护作用。,病因和发病机制（了解）,（一）发病机制,痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的,游离神经末梢。各种物理、化学刺激作用于,机体达到一定程度时，受损部位的组织释放,出乙酰胆碱、,5-,羟色胺、组胺、缓激肽及酸,性代谢产物等致痛物质，痛觉感受器受到致,痛物质的刺激后发出冲动，冲动经脊神经后,根沿脊髓丘脑侧束进入内囊，上传至大脑皮,质痛觉感觉区，引起痛觉。,某一脏器病变时还可引起相应体表区域,的痛感，称为,放射痛或牵涉痛,。,附：疼痛的分类,1.,按疼痛起始部位及传导途径分类,（,1,）皮肤痛：疼痛刺激来自体表，多因皮肤黏膜受损而引起。,特点：双重痛觉,先刺痛，后烧灼样痛,（,2,）躯体痛：指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛。机械和化学性刺激均可引起躯体痛，肌肉缺血是引起躯体痛的主要原因。,（,3,）内脏痛：主要因内脏器官受到机械牵,拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。,特点：缓慢而持久，可为钝痛、,烧灼痛或绞痛，定位常不明确,1.,按疼痛起始部位及传导途径分类,（,4,）牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感。,（,5,）假性痛：指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，如截肢病人仍可感到已不存在的肢体疼痛。,（,6,）神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛。,2.,按疼痛的病程分类,（,1,）急性疼痛：常突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内者居多，用镇痛方法常可以控制。,（,2,）慢性疼痛：疼痛持续,3,个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制。,2.,按疼痛的程度分类,微痛,轻痛,甚痛,剧痛,3.,按疼痛的性质分类,钝痛、锐痛、其他,4.,按疼痛的部位分类,头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节肌肉痛等。,（二）临床常见疼痛的病因,1.,头痛,：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因有：,（,1,）颅内病变,：可见于感染；脑血管病变；,颅内占位性病变；颅脑外伤；其他,（,2,）颅外病变：常见有颅骨疾病；颈椎病及其他颈部疾病；神经痛：三叉神经、枕神经痛；眼耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛。,（,3,）全身性疾病：如流感、原发性高血压、酒精中毒、一氧化碳中毒、贫血、尿毒症、中暑等。,（,4,）其他：如偏头痛、紧张性头痛、癔症性头痛等。,2.,胸痛：,主要由胸部疾病引起。常见病因有：,（,1,）胸壁及胸廓疾病：皮下蜂窝,织炎、带状疱疹、肋间神经炎、,肋软骨炎、肋骨骨折等。,（,2,）呼吸系统疾病：胸膜炎、,自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。,（,3,）心血管系统疾病：心绞痛、急性心梗、心肌炎等,（,4,）纵隔疾病：反流性食管炎、食管癌、纵隔炎等。,（,5,）胸外疾病：上腹痛累及胸部：肝胆疾病、膈下脓肿等累及壁层胸膜；,血液病：急性白血病（常伴有胸骨中下段压痛）。,（,3,）心血管系统疾病,冠心病最常见：,心绞痛,；,诱因,寒冷、饱餐、劳累、激动,部位,胸骨后、心前区,性质,压榨（迫）性,牵涉,左颈、肩、臂、手内侧,时间,短,缓解,休息、含服硝酸甘油,心肌梗死,异：含服硝酸甘油不能完全缓解,时间,半小时内不能缓解,3.,腹痛：,多由腹部脏器病变引起，亦可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。按疾病缓急与病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。,（,1,）急性腹痛：常见原因：胃肠道穿孔、腹腔脏器急性炎症、腹内空腔脏器梗阻或扩张、腹内脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸部疾病引起的腹部牵涉痛、全身性疾病。,（,2,）慢性腹痛：常见原因：腹腔内脏器慢性炎症、胃、十二指肠溃疡、腹内脏器被摸张力增加、腹内肿瘤压迫或浸润、胃肠神经功能紊乱、中毒与代谢障碍。,临床表现（掌握）,（一）临床特点,不同病因所致的疼痛，其起病缓急、疼痛部位、性质、程度、持续,时间等亦不相同。常见的临床特点如下：,1.,起病情况,：急骤起病、慢性进行性