骨代谢标记物的临床应用课件

Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Dfdffdadafdf,Fdsfdds,Ffsdfsdf,fdadadf,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Dfdffdadafdf,Fdsfdds,Ffsdfsdf,fdadadf,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨代谢标记物的临床应用,预防和管理骨质疏松症,骨代谢标记物的临床应用,目录,骨质疏松概况,骨代谢标记物的临床意义,骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用,维生素,D,最新研究进展,骨代谢标记物临床应用总结,目录骨质疏松概况,目录,骨质疏松概况,骨代谢标记物的临床意义,骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用,维生素,D,最新研究进展,骨代谢标记物临床应用总结,目录骨质疏松概况,骨质疏松症的流行病学,预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在,2006,年,69,400,，,000,人,2020,年,286,600,000,人,2050,年,533,300,000,人,IOF,：,The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,静悄悄的流行病,骨质疏松症！,骨质疏松症的流行病学预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和,骨质疏松症卫生经济学,亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（,USD,）,亚洲各国平均住院时间：,髋部骨折 ：,1924,天；,乳 腺 癌 ：,13,天；,卵巢肿瘤 ：,11,天；,前列腺癌：,19,天；,心 脏 病：,10,天,并由此推算出各个疾病的平均医疗费用花销,IOF,：,The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨质疏松症卫生经济学亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（USD）,治疗高血脂,预防心肌梗塞,防治,骨质疏松症,预防骨折,治疗高血压,预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,治疗高血脂防治治疗高血压医学界已将这三种疾,WHO=,世界卫生组织（,World Health Organization,）,NIH=,国立卫生研究院（,National Institutes of Health,）,骨质疏松症,Osteoporosis,WHO:,骨质疏松症是一种因,骨量低下,、,骨微结构破坏,，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病,1,NIH:,骨质疏松症是以,骨强度下降,、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即,骨矿密度,和,骨质量,2,正常骨,骨质疏松,1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64.,2.,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy.,Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95.,WHO=世界卫生组织（World Health Organi,骨质疏松性骨折常见部位,桡骨远端骨折脊椎骨折髋部骨折,骨质疏松性骨折常见部位,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,患者 (%),骨质疏松性骨折致死、致残率高,40%,不能独立行走,30%,永久致残,20%,1,年内死亡,80%,髋部骨折,1,年后,至少有一项日常活动不能自理,100%,80%,60%,40%,20%,0%,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2,骨质疏松症分类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质疏松症诊疗指南（,2011,年）；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志；,2011:3 Vol. 4,原发性,绝经后骨质疏松（,型）,自然绝经后（一般发生在绝经后,5,10,年内）,老年性骨质疏松（,型）,70,岁以后发生的骨质疏松,特发性骨质疏松,青少年，病因尚不明,继发性,由影响骨代谢的疾病和,/,或药物导致的骨质疏松。,骨质疏松症分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质,骨量的年龄变化曲线,0,10,20,30,40,50,0,10,20,30,40,50,60,70,80,骨量,年龄,最大骨密度,更年期,老年,青春期,发育期,退化期,更年期之前很早女性的骨量已经比男性要低,通常男性的最大骨密度要比女性高,30-50%,一般女性只需丢失男性骨量的一半就可形成骨质疏松。而女性的骨丢失率也较男性为高,男性,女性,骨量的年龄变化曲线010203040500102030405,绝经后骨质疏松,男性骨质疏松,老年性骨质疏松,发病原因,VitD,缺乏,、雌激素,VitD,缺乏,、雄激素（有成骨细胞受体）,多种原因,（,VitD,缺乏,、肾功能、活动少、降钙素储备少、骨基质中非定型成分减少）,发病机制,诱导破骨细胞，骨吸收,骨形成,骨吸收和骨形成失去平衡,骨丢失为缓慢性，无加速,骨质疏松成因,肠钙吸收减少，骨丢失增加,骨形成减少，骨吸收增加,肠钙吸收减少明显、成骨细胞数量和活性降低、骨吸收增加,骨结构被损害,骨小梁（先发生在中轴骨，逐渐波及周围骨）,骨小梁变薄变细（数目和结构较绝经后完整）、骨皮质亦有,骨小梁、骨皮质,骨折部位,胸椎、腰椎、桡骨远端,髋部,髋部、胸椎、腰椎,类型,高转换型,低转换型,绝经后骨质疏松男性骨质疏松老年性骨质疏松发病原因VitD缺乏,预防骨质疏松症性骨折,750 000,椎体,0,年事件发生,x 1000,所有年龄段年事件发生,29,岁以上女性年预计发生事件,1996,年 所有年龄段新发事件,184 300,250 000,其它部位,250 000,前臂,250 000,髋部,500,1000,1500,2000,骨松性骨折,心脏病,中风,乳腺癌,1 500 000,513 000,228 000,30,岁以上女性年预计发生事件,American Heart Association,1996,American Cancer Society,1996,Riggs BL 17(5 suppl):505S-511S,预防骨质疏松症性骨折750 000 0年事件发生 x 100,发生骨折女性人数,骨折发生率,骨折发生率每,1000,人每年,1.0,0.5 to 0.0,0.5 to 1.0,1.5 to 2.0,2.5 to 3.0,1.0 to 0.5,0.0 to 0.5,2.0 to 2.5,1.0 to 1.5,3.0 to 3.5,BMD T-scores,发生骨折女性人数,*,National Osteoporosis Risk Assessment Study.,1.,Adapted from:,Arch Intern Med.,2004;164:1108-1112.,女性的骨折发生率,(NORA*,研究,)1,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,18,52,发生骨折女性人数骨折发生率骨折发生率每1000人每年,形成,降低骨强度,骨小梁结构破坏,骨 量 降 低,增加皮质骨多孔性,减少骨质骨厚度,改变骨基质组成,L. Mosekilde,Tech and Health Care, 1998,Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005; 19:897-911,Seeman 354:2250-61,高骨转换降低骨强度骨小梁结构破坏骨 量 降 低 增加皮质骨多,DXA,检测,BMD,BMD (g/cm,2,) =,骨矿化物的含量,(g) / area (cm,2,),诊断：患者,BMD,与同性别年轻健康成人进行比较,T- Score,1,0,-1,-2,-2.5,低骨量,骨质疏松症,正常骨量,诊断骨质疏松症的金标准,DXA检测BMDBMD (g/cm2) = 骨矿化物的含量,骨密度检测的局限性,目前是骨质疏松症诊断金标准，反映,70%,的骨质量,BMD,下降,1SD,，骨折的风险增加,2,倍,BMD T,-2.5, 骨折发生,临床：绝大多数患者骨折前无,BMD,检查！,除,BMD,检测，如何评估骨质疏松风险？,骨密度检测的局限性目前是骨质疏松症诊断金标准，反映70%的骨,目录,骨质疏松概况,骨代谢标记物的临床意义,骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用,维生素,D,最新研究进展,骨谢标记物临床应用总结,目录,骨代谢标记物的概念,狭义：,在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释放的蛋白质或基质降解产物,-,骨代谢生化指标：钙、磷、骨碱性磷酸酶,-,骨转换标志物：,骨形成标志物、骨吸收标志物,广义：,与骨代谢过程密切相关的或直接参与骨代谢过程的活性蛋白质、激素或,/,和降解产物等,-,PTH,、,甲状腺激素、性激素（睾酮、 雌二醇）、,降钙素、维生素,D,骨代谢标记物的概念狭义：在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细,骨代谢的调节激素,甲状旁腺激素（,PTH,） 是甲状旁腺主细胞分泌。骨是最大的钙储备库，,PTH,总的作用是,促进溶骨，升高血钙,。,1,，,25-,二羟维生素,D3,是维生素,D,在,肝,和,肾,经过一定的代谢转变成为活化型后才能发挥其生物学作用,并被认为是一种激素。主要具有,促进十二指肠对钙的吸收,及空肠、回肠对磷的吸收和转运的双重作用。,降钙素（,CT,）是由甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞）分泌,CT,主要是,增强成骨,作用。,雌激素能使降钙素,(CT),的分泌增加,。,CT,减少可能是绝经后骨质疏松发病的 一个重要原因。,骨代谢的调节激素甲状旁腺激素（PTH） 是甲状旁腺主细胞分泌,甲状旁腺素,（,PTH,）,生物学特性,:,甲状旁腺主细胞分泌的,84,个氨基酸组成的多肽,分子量约为,9.5 KD,分泌呈现日夜节律波动,(6:00,最高，,16:00,最低,),临床意义,:,与降钙素、,Vit D,协同作用，调节钙、磷水平，升钙降磷,促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收,促进骨盐沉积和骨的形成,甲状旁腺素（PTH）生物学特性:,不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围,#,慢性肾脏病分期,GFR ml/(min.1.73m,2,),iPTH pg/ml(pmol/L),Ca*,mmol/L(mg/dl),P mmol/L(mg/dl),CKD3,3,0,59,35,70,（,3.85,7.7,）,2.10,2.37,（,8.4,9.5,）,0.87,1.49,（,2.7,4.6,）,CKD4,15,29,70,110,（,7.7,12.1,）,同上,同上,CKD5,15,或透析,150,300,（,16.5,33.0,）,2.10,2.54*,（,8.4,10.2,）,1.13,1.78,（,3.5,5.5,）,#.K/DOQI,慢性肾脏病临床实践指南,*,.,血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙,=,血清总钙（,mg/dl,）,+0.8,（,4,血清白蛋白浓度,mg/dl,）,=,血清总钙（,mmol/L,）,+0.24,血清白蛋白浓度（,g/L,）,/10,*.,慢性肾脏病,5,期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使,CaP,4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2),甲状旁腺素,（,PTH,）,不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围#慢,维生素,D,定义与生理作用,维生素,D,是一种激素源，而不是维生素,:,是一种 脂溶性类固醇，基本化学结构是胆固醇。,1,主要形式是维生素,D2,（钙化醇）与维生素,D3,（胆骨化醇）。,1,生理作用,：,维持正常血液钙与磷的浓度,增加小肠钙吸收,支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化,维生素,D,的浓度受,PTH,密切调节，,PTH,可刺激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维生素,D 1,25-(OH),2,对于强壮骨骼的形成与维持非常重要,Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, IOM, DRI for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, 1st edition, National Academies Press: Washington DC, 1999,维生素D定义与生理作用维生素D是一种激素源，而不是维生素:,骨代谢标记物的临床应用课件,健康人体骨重塑过程,破骨细胞前体细胞,破骨细胞,单核细胞,成骨细胞前体细胞,成骨细胞,【,细胞基础,】 【,基本过程,】 【,表现形式,】,破骨细胞 去除旧骨,(,破骨,/,骨吸收,),骨的塑建,成骨细胞 生成新骨,(,成骨,/,骨形成,),骨的重塑,健康人体骨重塑过程破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前,总,I,型胶,原氨,基端,前肽,-,胶原,降解,产物,N,端骨钙素,骨代谢周期,：转换,&,重建,骨转化指标：反应成骨细胞活性,骨吸收指标,骨形成指标,总 I-N 端骨钙素骨代谢周期：转换&重建骨转化指标：反应,由成骨细胞与破骨细胞参与的骨形成与骨吸收贯穿生命始终，两个环节的时空偶联维持着骨量的平衡。,骨组织是动态更新的组织，更新的过程称为骨转换，也称骨重建。,骨转换：包括骨吸收和骨形成两个主要方面。,生理情况下，骨吸收和骨形成是平衡的,骨转换增加：,骨质疏松：骨吸收,骨形成,-,骨量减少,骨硬化症：骨形成,骨吸收,骨量增加,骨吸收,骨形成,骨代谢周期,：转换,&,重建,由成骨细胞与破骨细胞参与的骨形成与骨吸收贯穿生命始终，两个环,骨吸收：,-CrossLaps,(,血I型胶原蛋白的羧基端降解产物,),血,I,型胶原交联羧基端肽（,S-CTX,）,血,-Cross Laps,是骨吸收过程中，,1,型胶原被,被破骨细胞溶解,释放入血的片段,-Cross Laps,从肾脏排泄,血,-Cross Laps,检测很稳定，尿,-Cross Laps,检测稳定性有待确定,血,-Cross Laps,受昼夜和进食影响，长期检测应该同时段抽血：早上,9,：,00,空腹,骨吸收： 血I型胶原交联羧基端肽（S-CTX）,-CrossLaps,有昼夜节律影响而变化,Wichers M, et al.;,Clin Chem 1999;45:1858-1860,40,个正常人的,-CrossLaps,昼夜节律变换,骨吸收：,-CrossLaps,(,血I型胶原蛋白的羧基端降解产物,),-CrossLaps有昼夜节律影响而变化Wichers M,-CrossLaps,受进食的影响,不进食组,进食组,骨吸收：,-CrossLaps,(,血I型胶原蛋白的羧基端降解产物,),-CrossLaps受进食的影响不进食组进食组骨吸收：,90%,的骨基质是由,I,型胶原蛋白组成的，,I,型前胶原有,N-(,氨基,),和,C-(,羧基,),延长端,I,型胶原合成过程释放,P1NP,，每合成一个胶原分子，就会有一个分子的,PINP,产生,PINP,是,I,型胶原沉积的特异性标志物，因此是一个具有真正意义的骨形成标志物,成骨细胞活性增强，前胶原蛋白合成增多，血,PINP,浓度增高,直接反应成骨细胞,合成骨胶原的速率,，可监测成骨细胞活力和骨形成情况,PINP,由肝脏代谢清除，检测浓度受肝病影响，肾功能不全有可能会升高,骨形成：,P1NP (1,型前胶原氨基端延长肽,),90%的骨基质是由I型胶原蛋白组成的，I型前胶原有N-(,骨转化标记物,骨钙素（,Osteocalcin,）,骨钙素是一种分子量约为,5800D,的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白，,在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素。维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。,血清骨钙素是由成骨细胞分泌的一种活性多肽，在调节骨代谢中起重要作用，其水平反映成骨细胞活性。,测定血清骨钙素是诊断骨质疏松综合征、佝偻病、代谢性骨病、甲状腺功能亢进或减退症等疾病的参考指标，也可作为老年骨代谢的重要指标之一。,骨转化标记物骨钙素（Osteocalcin）骨钙素是一种分,*,P0.001 vs placebo,安慰剂,雷洛昔芬,60 mg/dl,Median Percentage Change,from Baseline,-10,-20,-30,-40,0,0,6,12,24,36,*,*,*,*,血清骨钙素,Ettinger B et al. JAMA 282:637-645, 1999 Data on file, Eli Lilly & Co.,雷洛昔芬可以将骨转换率降低至绝经前范围内,雷洛昔芬对骨钙素的影响,MORE,研究,- 3,年结果,* P35-55%,）,促骨形成治疗后,total P1NP,无明显升高,促骨形成治疗后,total P1NP,明显上升,（,40%,）,维持目前治疗,继续监控,每隔,6-12,个月一次,询问依从性、胃肠道副作用,必要时调整治疗方案,监控骨质疏松病人治疗的流程,1 Canadian OP guidance,诊断骨质疏松开始治疗前 ，检测标志物的基础值3个月后监测骨标,不同,BTM,指标对于骨吸收程度的反应变化不同,治疗,作者,剂量,PINP,OC,BALP,s-CTX,u-NTX,TRACP,阿仑膦酸钠,Naylor,10mg /,天,-28,-31,-49,Hannon,10mg /,天,-71,-27,Rosen,70 mg /,周,-64,-41,-74,-53,Emkey,70 mg /,周,-68,-81,Arlot,70 mg /,周,-70,-70,伊班膦酸钠,Delmas,2.5 mg/,天,-34,-31,Delmas,2.5 mg/,天,-63,Miller,150 mg/,月,-76,Emkey,150 mg/,月,-76,Delmas,3 mg/3,个月 静脉注射,-58,（）,不同BTM指标对于骨吸收程度的反应变化不同治疗作者剂量PIN,抗吸收治疗与促进合成代谢的药物对,BTM,影响不同,J Bone Miner Res 20:1244,1253,抗吸收治疗与促进合成代谢的药物对BTM影响不同J Bone,合成代谢治疗三个月后,P1NP,即可判断治疗效果,治疗监测,合成治疗：,用,Teriparatide,治疗的病人在开始治疗后,3,个月总,P1NP,即显示,150,的增加。,总,P1NP,增加超过,40,就 表明合成治疗是成功的。,抗再吸收治疗：,用双膦酸盐,Alendronate,治疗的病人总,P1NP,下降，骨形成标志物下降，表明骨转换正常，这个治疗是成功的。,对于抗再吸收治疗骨形成标志物和骨再吸收标志物均下降。总,P1NP,下降超过,40,就 表明抗再吸收治疗是成功的。,用,P1NP,监测治疗,合成代谢治疗三个月后P1NP即可判断治疗效果治疗监测合成治,抗再吸收治疗三个月后-CrossLaps即可判断治疗效果,治疗监测,期望值：,3,个月后从基础值至少降低,35-55%,抗再吸收治疗：用二膦酸盐治疗的患者在开始治疗后的前,3,周,-CrossLaps,明显下降。,依从性差的患者，突然停止治疗，会导致,-CrossLaps,即刻升高,对治疗有反应的患者（,）骨标志物维持在低水平上。而对治疗无反应的患者（,-,）或从未接受治疗的患者则停留在基线水平上。,-CrossLaps,从基线水平下降,35-55%,，表示治疗成功（,IOF,推荐,5,）,抗再吸收治疗三个月后-CrossLaps即可判断治疗效果,在检测基础值后,1.3.6.9. 12.18.24,个月检测,Alendronate,治疗的妇女血清,-CrossLaps,浓度，有效结果的最小临界值用虚线表示，低于这条线的是治疗成功者。,而,BMD,结果必须高于临界线。,由图中可见，骨标志物在治疗,3,个月后大多数妇女显示明显的下降，而,BMD,在两年后仍然显示不一致的结果。,LSC=,最小有意义变化。,LSC,是有效结果的最低要求。,-CrossLaps,比,BMD,更早反映治疗效果,治疗监测,在检测基础值后1.3.6.9. 12.18.24个月检测Al,17,位绝经后妇女每天服用,1 mg Estradiol / 50,g Norethisteron,& 1000 mg,钙剂,LSC,LSC,HRT,+ BMD,response,Christgau et al., Bone 2000;26:505-511,HRT6,月后,-CrossLaps,即显示变化,1,年后,BMD,依然无显著变化,治疗监测,17 位绝经后妇女每天服用 1 mg Estradiol /,骨质疏松患者依从性差,1,年内患者依从性为,25%-75%,1,1,年内患者平均坚持治疗天数为,245d,2,高达,60,的采取每周一次双磷酸盐的患者，以及近,80,采取每日一次双磷酸盐的患者，在一年内停止治疗。,1 Pierre D. Delmas et al. Effect of Monitoring Bone Turnover Markers on Persistence with Risedronate Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(4):12961304,2 IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSK,IOF,依从性调查报告,The Adherence Gap report,骨质疏松患者依从性差IOF依从性调查报告,依从性差导致的后果,依从性差导致疗效降低,依从性差导致的后果,IOF,依从性调查报告,The Adherence Gap report,患者调查结果：双磷酸盐主要困扰因素是保持直立和不良反应,（医师调查结果,:,医生不知道患者为什么终止治疗。,),275,名患者,IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSK,IOF依从性调查报告 患者调查结果：双磷酸,IOF,依从性调查报告,The Adherence Gap report,患者调查结果,:,让我们知道治疗有效果，我们就坚持治疗,(,医师调查结果,;,让患者害怕是提高依从性最好的手段,),其余,8%,的原因，如不想有家庭成员一样的遭遇，不想残疾，或者需要坚持治疗,IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSK,结论：有益增强依从性的因素是,-,医生的鼓励和,明确的疗效,.,IOF依从性调查报告 患者调查结果:让我们,骨转换指标应用,:,疗效早知道，提高依从性,1European guidance for the diagnosis and managementof osteoporosis in postmenopausal women,2 Biochemical markers of bone turnover: potential use in the investigation and managementof postmenopausal osteoporosis,抗重吸收治疗,合成治疗,标志物,骨吸收标志物,-C,TX,（唯一被,IOF,推荐）, TRACP ,Pyr, D-Pyr,U-CTX,U-NTX,骨形成标志物,P1NP,（唯一被,IOF,推荐）,P1CP,，,OC,，,BALP,，,ALP,观察时间,-C,TX,1-3,周有显著变化，,3,个月到最低点。静脉注射药物更迅速。,IOF,推荐,3,个月时观测,P1NP,1,个月有显著变化，,3-6,月到最高点。,IOF,推荐,3,个月时观测,最小显著变化值,血清骨吸收指标降低,30%,，尿骨吸收指标标志物减少,5060%,；骨形成指标降低,20%IOF,推荐,骨形成指标升高,40%,IOF,推荐,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,骨钙素（,OC,）,骨型碱性磷酸酶（,BALP,）,1,型原胶原,C-,端前肽（,PICP,）,1,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,血清,1,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,尿吡啶啉（,Pyr,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,1,型胶原交联,C-,末端肽（,U-CTX,）,尿,1,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,骨转换指标应用:1European guidance for,治疗前基础值，治疗后,6,个月，之后每,6,12,个月监控一次,治疗前基础值，治疗后,3,个月，之后每,6,12,个月监控一次,至少下降,40,至少增加,40,抗吸收治疗,合成代谢治疗,骨形成,标志物,total P1NP,治疗前基础值，治疗后,3,个月，每,6,12,个月监控一次,至少下降,35,55,抗吸收治疗,骨吸收,标志物,-CrossLaps,检测间隔,期望值,治疗,类型,Elecsys,P1NP/,-CrossLaps,的临床应用和使用建议（,IOF,）,治疗前基础值，治疗后6个月，之后每612个月监控一次至少下,P1NP/,-CTX,反映全身骨代谢变化,IOF,推荐监测和随访的指标,3,6,个月即能反映疗效和患者的依从性,联合,BMD,检测，作为重要的诊断工具,BMD,是目前,WHO,，,IOF,推荐的诊断标准,变化周期长（,1,2,年）,不同方法测定结果不同,少量放射性,P1NP/,-CrossLaps,与骨密度（,BMD,）比较的优势,P1NP/-CTX反映全身骨代谢变化BMD是目前WHO，I,骨代谢指标用于监测骨质疏松治疗中的价值,BTM,用于骨质疏松治疗时可能出现快速且剧烈的反应，并且已证实在药物研发过程中具有重要作用。,BTM,对治疗的反应可指导药物剂量以及频率的最佳选择。,BTM,可帮助建立药物治疗原则以及明确作用机制。,开始抗吸收药物治疗后的数天或数周内即出现指标值降低，尤其是骨吸收标志物更为明显。相反，,BMD,的改变在数月和数年后出现，,BTM,相对于,BMD,而言能针对治疗提供早期信息。,使用二膦酸盐的患者中,BTM,指标值降低更为明显（如,50%,或更多），但骨密度（,BMD,）的降低仅为轻度（如,5%,）,骨代谢指标用于监测骨质疏松治疗中的价值,BTM,比,BMD,更适合检测骨质疏松治疗,无论是抗吸收治疗还是合成代谢治疗，治疗后,BTM,和骨密度（,BMD,）均出现改变。但是治疗后骨密度（,BMD,）的改变与骨折风险的降低之间关系并不密切，抗吸收治疗尤其明显,阿仑膦酸钠后,3,年内脊柱骨密度（,BMD,）的改变值仅能使解释骨折风险降低,11%,，利塞膦酸钠为,18%,，雷洛昔芬几乎为,0,。抗吸收治疗后骨质增强的原因有可能是骨小梁穿孔减少（例如改善骨的微结构），这种情况能被,BTM,所捕获，但不能体现在骨密度（,BMD,）上,研究都表明，,BTM,降低程度越大，骨折风险降低程度越大,BTM比BMD更适合检测骨质疏松治疗,骨转换生化指标的其他应用,NTX,水平是乳腺癌骨转移患者有价值的临床预后指标，基线时,NTX,升高的患者与正常者相比疾病进展的中位时间,(P = .0006),和中位生存期明显缩短,(P .0001),在另一较大样本研究中，有骨转移的乳腺癌、前列腺癌、肺癌和其他实体肿瘤患者，,NTX,升高者疾病进展风险和骨骼相关并发症增加,2,倍。,NTX,升高的前列腺癌患者与,NTX,较低者相比死亡风险增加,4.6,倍，在肺癌和其他实体肿瘤增加,2.7,倍。,Coleman et al. Cancer Treat Rev. 2008; 34(7): 629639,-,预测恶性肿瘤的进展及临床预后,骨转换生化指标的其他应用NTX水平是乳腺癌骨转移患者有价值的,-,预测恶性肿瘤的进展及临床预后,有骨转移的肿瘤患者，经二膦酸盐治疗后骨转换指标恢复正常与其生存率的改善相关；,唑来膦酸治疗的乳腺癌和多发性骨髓瘤患者，,3,个月时尿,NTX,恢复正常者出现首次骨骼相关事件（,SRE,）的风险、骨病进展及死亡均有大幅度下降。,唑来膦酸、帕米膦酸钠治疗的肿瘤骨转移患者，,CTX,、,NTX,及,BALP,下降与其骨痛改善相关。,Lipton A, et al. J Clin Oncol. 2005; 23 Suppl.:11s Coleman et al. Cancer Treat Rev. 2008; 34(7): 629639,骨转换生化指标的其他应用,- 预测恶性肿瘤的进展及临床预后有骨转移的肿瘤患者，经,管理骨质疏松病人的治疗,患者管理注意事项,BTM,发挥作用,知己知彼,找到停药原因,多方面停药原因,不良反应，感觉没有效果，需要长期服用，忘记服用药物,监控疗效，发现停药患者,加强沟通,建立治疗目标,骨质疏松症需要长期治疗。在治疗过程中让患者明确需要治疗多久，分哪些阶段。治疗对健康能够有哪些帮助。,初始,3,个月检测，之后每,6,个月检测一次，帮助患者建立治疗的分阶段目标,鼓励为主,建立关怀机制,关爱和鼓励远胜于威吓。关心患者的生活起居，好过不断提示停药风险。,建立患者信息库，医护人员定期的电话随访。可见的疗效是最好的鼓励。,提示治疗效果，给到患者坚持治疗的信心,1European guidance for the diagnosis and managementof osteoporosis in postmenopausal women,2 Biochemical markers of bone turnover: potential use in the investigation and managementof postmenopausal osteoporosis,管理骨质疏松病人的治疗患者管理注意事项BTM发挥作用知己知彼,目录,骨质疏松概况,骨代谢标记物的临床意义,骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用,维生素,D,最新研究进展,骨代谢标记物临床应用总结,目录,a,Vitamin D inadequacy was defined as serum 25(OH)D 70,岁 妇女,81% 5,项,RCT,（,1960.1-2004.2),Bischoff et al JAMA 2004 291:1999,平均跌倒减少,22%,（最多达,49%,）,VitD 400 IU +Ca 800mg,+,1,25 (OH)2D,日,0.5ug,+,1a(OH)D,日,1ug,+,VitD 800 IU +Ca 1200mg*2,项,维生素D与跌倒-荟萃分析1237人 70岁 妇女81%,healthy, recent postmenopausal Caucasian women aged 4558 years Between 1990 and 1993, 2016 , followed for 16 years,维生素,D,缺乏组复合终点和全因死亡显著增加,healthy, recent postmenopausal,美国内分泌学会维生素,D,实践指南重点解读,需要检测维生素,D,的适应人群和适应症,适应症：佝偻病、骨软化症、骨质疏松、慢性肾功能不全、肝衰竭、甲状旁腺功能亢进症等；,适应人群：有跌倒史或低创骨折的老年人、妊娠期和哺乳期妇女、儿童等。,美国内分泌学会维生素D实践指南重点解读,美国内分泌学会维生素,D,实践指南重点解读,建议检测,25(OH)D,浓度来评价人体内维生素,D,水平,建议检测,25(OH)D,的浓度来评价人体内维生素,D,水平,25(OH)D,在肝酶、肾酶的作用下，转化成活性维生素,D1,25(OH),2,D,。但,1,25(OH),2,D,在人体内含量极少，变化快，不能稳定反应人体维生素,D,储备状态。, 维生素,D,缺乏时，产生继发性甲状旁腺亢进（,SHPT,），由于身体代偿机制，,1,25(OH),2,D,往往正常或偏高,1,25(OH),2,D,检测使用于特殊疾病,获得性以及遗传性维生素,D,代谢异常疾病及磷代谢异常疾病。, 因此，,建议检测,25(OH)D,的浓度来评价人体内维生素,D,水平,Reference:,1 Dawson-Hughes B et al. Osteoporosis Int, 2010: 21:1151-4,美国内分泌学会维生素D实践指南重点解读 建议检