脑出血指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家神经系统疾病临床医学研究中心,*,2014,中国急性脑出血诊治指南解读,2014 中国急性脑出血诊治指南解读,N Engl J Med 2001;344(19):14501460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,N Engl J Med 2001;344(19):1450,3,中国和西方住院卒中疾病构成,脑出血是西方人的,3,倍,Stroke,2011.42(12):p.3651-4.,CNS Neurosci Ther,2012.18(9):p.773-80.,3中国和西方住院卒中疾病构成脑出血是西方人的3倍Stroke,缺血与出血预后不同,缺血与出血预后不同,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。,推荐意见：,对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（,I,级推荐，,D,级证据）。,院前处理,中华神经科杂志,2015;4 vol(48),院前处理中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。,推荐意见：,（,1,）对疑似脑卒中患者应尽快行,CT,或,MRI,检查以明确诊断（,I,级推荐，,A,级证据）。,（,2,）尽早对脑出血患者进行,全面评估,，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（,I,级推荐，,C,级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（,I,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（,I,级推荐，,A,级证据）。,诊断与评估,脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、,出血针对性治疗,控制血肿扩大,止血药物,血压管理,7,出血针对性治疗控制血肿扩大止血药物血压管理7,抑制血肿扩大的治疗措施,止血,活化凝血因子,VII(rFVIIa),临床试验：,FAST,其他止血药物,止血环酸（英国，进行中）,降压,INTERACT,ATTACH,ICD-ADAPT,8,抑制血肿扩大的治疗措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa),2.0 hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血肿扩大是治疗靶点,2.0 hours after onset6.5 hours,HELP-ICH,研究：造影剂外渗（点样征）,预测脑出血血肿扩大和预后不良,Stroke.201142:3441-3446,HELP-ICH研究：造影剂外渗（点样征）预测脑出血血肿扩,临床注册：,“,点征阳性,”,的止血干预研究,临床注册：“点征阳性”的止血干预研究,（,4,）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（,I,级推荐，,A,级证据）。,CTA,和增强,CT,的“点样征”（,spot sign,）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（,级推荐，,B,级证据）。,（,5,）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行,CTA,、,CTV,、增强,CT,、增强,MRI,、,MRA,、,MRV,或,DSA,检查，以明确诊断（,级推荐，,B,级证据）。,（,6,）可应用,GCS,或,NIHSS,量表等评估病情严重程度（,级推荐，,C,级证据）。,中华神经科杂志,2015;4 vol(48),中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。,脑出血的治疗,内科治疗,（一）血压管理,（二）血糖管理,（三）药物治疗,（四）病因治疗,（五）其他,（六）并发症治疗,外,科治疗,（一）脑实质出血,（二）脑室出血,（三）脑积水,中华神经科杂志,2015;4 vol(48),脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为,2009,年,重新开始,卒中急性期,80,患者血压超过,140/90mmHg,，对于,急性卒中指南,不推荐常规降低血压治疗。,从,2003-2009,年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。,2009年重新开始卒中急性期80患者血压超过140/9,2009,年发表急性期卒中血压控制的,CHHIPS,试验，研究选用发病,12h,内的出血或缺血性卒中，当收缩压（,SBP,）,160 mmHg,给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。,使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残,。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。,2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用,2011,年,苦涩的证据,长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！,坎地沙坦急性卒中研究（,SCAST,），入组基线平均血压是,171/90mmHg,。治疗,7,天，相比安慰剂组平均血压,152/84mmHg,，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至,147/82mmHg(P0.001),。,6,个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没有显示使用坎地沙坦（,ARB,）降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。,2011年苦涩的证据长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险,INTERACT2,研究方案概要,来自,INTERACT1,由,CT/MRI,证实为急性自发性脑出血,发病,6,小时内,收缩压：,150,-,220 mmHg,无治疗禁忌证,住院的患者体征、,NIHSS,、,GCS,和,BP,超过,7,天以上,强化降压组,SBP 140 mmHg,标准降压对照组,指南,SBP 180 mmHg,R,17,用改良,Rankin,量表（,mRS),独立评定第,90,天的结果,2800,例样本量得到,90%,统计效能，结果中绝对下降,7%,（相对,14%,）,(,标准降压对照组,与强化降压组比较：,50%vs.43%),Anderson CS,et al.Lancet Neurol.2008;7(5):391399,.,Arima H,et al.Hypertension.2010;56(5):852-858,.,标准治疗方案：由医生选择当地获得的降压药物进行,静脉给药,(IV),INTERACT2研究方案概要 由CT/MRI证实为急性自发,INTERACT II,主要结局,在可以确定主要转归的,2794,名参与者中，,1412,名接受指南建议治疗的参与者中有,785,名（,55.6%,）发生了主要转归事件，相比之下，,1382,名接受强化治疗参与者中有,719,名（,52.0%,）发生了主要转归事件,强化治疗组比值比为,0.87,，,95%,可信区间（,CI,）,0.75,1.01,，,P,0.06,。两组死亡率为无差异。,52.0%,55.6%,比值比,=,0.87(95%CI,：,0.75,-,1.01),P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要临床终点,90,天时的死亡或严重残疾,(mRS 3-6),有序分析显示强化治疗组改良兰金量表得分显著降低（较严重残疾的比值比,0.87,，,95%CI0.77,1.00,，,P,0.04,）。,18.8%,16.6%,19.0%,8.0%,0,1,2,3,4,5,6,强化降压组,严重残疾,死亡,残疾但尚可能独立生活,18.7%,15.9%,18.1%,6.0%,21.1%,8.1%,12.0%,7.6%,标准降压对照组,关键次要临床终点,mRS,评分,(0-6),的序列回归分析偏移,比值比,=,0.87(95%,可信区间：,0.77,-,1.00);P=0.04,Anderson CS et al.N Engl J Med.2013;368(25):2355-2365.,INTERACT II 主要结局在可以确定主要转归的279,INTERACT,II 研究脑出血急性期的强化降压治疗试验,开放的盲法终点随机对照试验,纳入来自,21,个国家,144,家医院的,2839,例在发作,6,小时内且,SBP,升至,150-220mmHg,区间的脑出血患者,随机分为强化降压组（目标,SBP,140 mmHg,，治疗的下限为,130 mmHg,）和指南推荐“标准”降压组（目标,SBP,180 mmHg,）,结果涵盖了,90,天改良,Rankin,评分的所有,7,种躯体功能,Arima H,et al.Neurology.2015;84(5):464-71.,2015,年,2,月,INTERACT II 研究脑出血急性期的强化降压治疗试验,INTERACT II,事后分析,脑出血最佳血压目标,国际多中心，开放、终点盲法，随机对照研究,强化降压,140mmHg,和标准降压,180mmHg,前期研究发现脑出血早期迅速降压的益处,该事后分析按照不同血压分为个亚组,探讨脑出血后最佳血压目标,Neurology 2015;84:464471,INTERACT II事后分析脑出血最佳血压目标国际多中心,脑出血强化降压最佳的血压目标值为,130-139mmHg,超急性期,(1-24,小时,),：强化降低,SBP,至,130-140mmHg,改善,90,天时躯体功能,Arima H,et al.Neurology.2015;84(5):464-71.,急性期,(2-7,天,),：强化降低,SBP,至,130-140mmHg,改善,90,天时躯体功能,结果显示：早期强化降压（目标收缩压,SBP,140mmHg,）在致死率及严重不良反应方面的安全性。虽然在死亡主要结局或重度残疾方面无统计学意义，但关键二次有序分析和改良,Rankin,量表（,