糖尿病周围神经病变教学查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,你们好,你们好,糖尿病周围神经病变,Diabetic Peripheral Neuropathies,2,糖尿病周围神经病变 Diabetic Peripheral,病史摘要,患者，女性，,89,岁；,因,“,血糖升高,20,余年，上腹饱胀伴纳差,1,年余,”,入院。患者,20,余年前因多饮、多食、多尿就诊，经检查后诊断为,2,型糖尿病，口服降糖药物治疗效果不佳，曾有多次血酮体阳性病史。近,1,年时有上腹饱胀，不思进食，偶有呛咳，并时有稀便。无明显头晕、头疼、肢体疼痛及麻木感。,3,病史摘要患者，女性，89岁；3,尚需补充的病史,生活方式包括饮食、运动,服药史（利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药）,血糖控制及监测情况,是否定期监测糖化血红蛋白,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、反复发生的皮肤、泌尿道、呼吸道感染（结核）、低血糖。,慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑动脉、肢体外周动脉、肾动脉）、微血管病变（糖尿病肾病）、神经病变（颅神经、,自主神经、周围神经病变,）、糖尿病足,手术及外伤史,家族史,4,尚需补充的病史生活方式包括饮食、运动4,体格检查,查体：,BP,：,120/70mmHg,。神志清楚，发育正常，体型偏瘦，鼻饲营养管留置中，营养中等，对答切题，查体合作。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。,HR75,次,/,分，律齐，可及早搏。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，,Murphy,征（），移动性浊音（），肠鸣音不亢。双侧足背动脉搏动可，双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常。双下肢深，浅感觉减退。双膝反射（,+,），双巴氏征（）。,5,体格检查查体：BP：120/70mmHg。神志清楚，发育正常,补充的体检内容,身高、体重,腰围、臀围,皮肤（特别注意足部）、毛发,眼球活动、视力,四肢感觉：深感觉（音叉）、浅感觉（,10,克尼龙丝）,6,补充的体检内容身高、体重6,实验室检查,血尿粪常规,肝肾功能生化血脂,糖化血红蛋白,肿瘤标记物,7,实验室检查血尿粪常规7,辅助检查,2015.2.12,腹部,CT,检查示：脂肪肝，胆囊结石,左肾旁及脾周包裹性积液,2015.2.12,肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。,2015.7.22,复查肌电图,/,诱发电位：,MCV,：腓总神经运动传导速度减慢；,SCV,：双侧正中神经、腓浅神经感觉传导速度减慢；,P,反应：右侧胫神经,F,波潜伏期，出现率在正常范围。,1.,周围神经部分性损害，糖尿病周围神经病变（结合临床）。,2016-1-12 24,小时动态血压：平均值,142/73mmHg,2016-1-6,HOLTER,：基本窦性心律，平均心率,61bpm,最慢,50bpm,最快,82bpm,房早,23,次。,8,辅助检查2015.2.12腹部CT检查示：脂肪肝，胆囊结,需要补充的辅助检查,24,小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化,内生肌酐清除率,胰岛细胞抗体,空腹、餐后,2,小时,C,肽,甲状腺功能,骨密度,甲状腺、肾上腺彩超,心超,眼底、视野,颈动脉、四肢动脉、肾动脉超声,9,需要补充的辅助检查24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化9,诊断,1.,2,型糖尿病，糖尿病周围神经病变,2.,糖尿病性胃轻瘫,3.,高血压病,4.,冠心病,5.,骨质疏松,6.,高甘油三酯血症,7.,外伤性腹腔包裹性积液,10,诊断1.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变2.糖尿病性胃,什么是糖尿病周围神经病变？,糖尿病周围神经病变,(Diabetic Peripheral Neuropathies,，,DPN),是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和,(,或,),体征。,11,Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005,最多见为：,慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变,也即“狭义,DPN”,什么是糖尿病周围神经病变？糖尿病周围神经病变(Diabet,糖尿病周围神经病变,有哪些类型？,Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,局灶性单神经病变,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,非对称性的多发局灶性神经病变,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变,(,或非对称性多神经病变,),多发神经根病变,最常见为腰段多发神经根病变,主要为,L2,、,L3,和,L4,等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,自主神经病变,糖尿病自主神经病变,(DAN),是糖尿病常见的并发症,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,12,糖尿病周围神经病变有哪些类型？Classification,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？,Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN,的发病原因和发病机制尚未完全阐明,主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（,NGF,）缺乏等,自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关,13,糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？Pathogen an,糖尿病周围神经病变的病理改变,？,Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,14,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变,是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘,神经纤维,无髓鞘,神经纤维,糖尿病周围神经病变的病理改变？Pathology of D,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史,糖尿病类型及病程,糖尿病家族史,吸烟史,饮酒史,既往病史,等等,15,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,远端对称性多神经病变,：病情多隐匿，进展缓慢,主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。,体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,局灶性单神经病变,：,主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第,、,、,和,颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,16,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,非对称性的多发局灶性神经病变,：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。,多发神经根病变,：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，,2-3,周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在,6,个月后达到平台期。,17,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,自主神经病变,：,心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。,消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。,泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。,其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等,。,18,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,痛觉,：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应,温度觉,：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。,压力觉,：常用,Semmes-Weinstein,单丝,(5.07/10 g,单丝,),进行检测。,以双足拇趾及第,、第,跖骨头的掌面为检查部位,(,避开胼胝及溃疡的部位,),，将单丝置于检察部位压弯，持续,1-2,秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试,3,次，,3,次中,2,次以上回答错误则判为压力觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为压力觉存在。,19,10g,单丝压力觉,温度觉,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,振动觉,：常用,128Hz,音叉进行检查。将振动的,128Hz,音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试,3,次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，,3,次中,2,次以上回答错误判为振动觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为振动觉存在。,踝反射,：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,20,128Hz,音叉振动觉,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,神经电生理及形态学检查,神经电生理检查神经传导功能检查,(NCV),适用于经上述检查后高度怀疑,DPN,但尚未确诊的患者，,可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。,通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等,。,形态学检查,皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,21,NCV,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,QST,定量感觉检查,QST,检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,VPT,振动觉阈值测定,简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以,VPT 25,伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,22,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的,15,个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于,DPN,的流行病学调查。,脊神经根