创伤和急诊外科的输血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,创伤和急诊外科的输血,1,编辑版ppt,创伤和急诊外科的输血1编辑版ppt,一初期评估与复苏,（在最短时间内完成）,（一）目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏,病人。,（二）处理顺序(见表1),表1 初期评估与复苏,A.,保证气道通畅和稳定颈椎,D.,意识水平评估,B.,注意呼吸系统变化,E.,暴露全身,C.,控制出血并注意循环系统情况,2,编辑版ppt,2编辑版ppt,（三）确保气道通畅,1清除口腔中呕吐物、血液及异物；,2昏迷病人避免舌头堵塞气道；,3必要时气管插管和气管切开；,4.对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。,3,编辑版ppt,3编辑版ppt,（,四）呼吸,1.高浓度吸氧；,2.注意呼吸频率、节律；,3.有气胸或血胸立即用密封瓶引流；,4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭。,4,编辑版ppt,（四）呼吸4编辑版ppt,（五）控制出血,1大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止,血带）；,2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。,（六）意识水平（清醒、对疼痛刺激反应，,无反应）,（七）暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，,全面检查,（八）判断低血容量的程度（见表2）,5,编辑版ppt,（五）控制出血5编辑版ppt,表2 成人低血容量分类,级 级 级 级,轻度 进行性 严重 终末期,失血量,（血容量%）40%,70,kg,体重成,人失血量（,ml）2000,脉率(次/,min),正常 100 120 140,但在休克,终末期变异,6,编辑版ppt,表2 成人低血容量分类,表2 成人低血容量分类（续）,级,级 级 级,轻度 进行性 严重 终末期,脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如,收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降,毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如,呼吸速率 正常,2030 3040,45,或缓慢叹气样,呼吸,神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识,尿量,30,ml/h,2030ml/h,520ml/h,0.5,ml/(kgh)，,婴儿为,1,ml/(kgh)。,17,编辑版ppt,（三）尿量17编辑版ppt,（四）中心静脉压（,CVP）,1 CVP,停留在低水平或继续下降提示血容量不足需,要继续输液；,2,CVP,缓慢上升提示血容量恢复。,18,编辑版ppt,（四）中心静脉压（CVP）18编辑版ppt,（五）酸碱状态,1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；,2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血,pH,恢复正常,（7.367.44）；,3 系列动脉血,pH,测定可提供液体复苏信息；,4 血容量恢复正常的征象。（见表4）,19,编辑版ppt,（五）酸碱状态19编辑版ppt,表4,血容量恢复正常的征象,心率下降,血压恢复正常,毛细血管再充盈时间,意识水平改善,减短，脉搏恢复正常,尿量增加,CVP,缓慢上升,动脉血,pH,值正常,20,编辑版ppt,表4 血容量恢复正常的征象,三、进一步治疗措施,（见图1）,（一）快速改善,1 失血量20%自身血容量；,2 缓慢输液，维持量；,3 不需要输血，配血备用；,4 定期再评估。,21,编辑版ppt,三、进一步治疗措施（见图1）21编辑版ppt,（二）暂时改善,1,失血量达血容量的20%40%或仍有活动性,出血；,2 快速输液；,3 开始输血，红细胞为主；,4 详细检查并早期手术。,22,编辑版ppt,（二）暂时改善22编辑版ppt,（三）无改善,1,继续快速输液；,2紧急输血，红细胞或全血；,3立即手术干预以控制出血；,4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所,致心力衰竭引起（罕见）。,23,编辑版ppt,（三）无改善23编辑版ppt,已出现,级,或严重低血容量,（70,kg,成人失血大于750,ml）,输晶体液2030,ml/kg,或胶体液1020,ml/kg,快速改善 暂时改善,无改善,缓慢输液到维持量 快速输液 大量输液,不立即输血，作交叉配血 开始输血 紧急输血,评估病人情况 评估病人情况 立即手术,详细检查 详细检查,最终治疗 早期手术,图1 初期液体复苏后的处理措施,24,编辑版ppt,已出现级或严重低血容量24编辑版ppt,四、进行详细检查,（一）,病情稳定或大出血通过手术已控制出,血才可进行详细检查（从头到脚）；,（二）,如需要，安排,线检查和其他检查；,（三）,破伤风免疫注射；,（四）,判定是否需用抗生素；,（五）,作出详细判断。,25,编辑版ppt,四、进行详细检查25编辑版ppt,五、最终处理,出血的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始。,26,编辑版ppt,五、最终处理26编辑版ppt,儿科病人的处理,（一）处理原则与成人一样，但应注意下列几点：,1儿童正常血容量比例较大,儿童为80,ml/kg，,新生儿为8590,ml/kg，,最好用身高/体重表估计。,2儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。,27,编辑版ppt,儿科病人的处理27编辑版ppt,儿科病人的处理,3有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路（专门设计的骨内针头或骨髓活检针）。,4识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量,(见表5),28,编辑版ppt,儿科病人的处理28编辑版ppt,表5 儿童低血容量分类,级,级,级,级,失血量,40%,脉率,增加,150,150,增加或心动减慢,脉压,正常,下降,明显下降,缺如,收缩期血压,正常,下降,明显下降,测不到,毛细血管再充盈时间,正常,延长,明显延长,缺如,呼吸速率,正常,增加,增加,慢、叹气样呼吸,神志状态,正常,激惹,嗜睡,昏迷,尿量,1,ml/（kgh）,1,ml/（kgh）,1,ml/（kgh）,1,ml/（kgh）,29,编辑版ppt,表5 儿童低血容量分类级级级级失血量15%1,儿科病人的处理,5儿童出现,级以上低血容量征象者，初次补晶体液20,ml/kg，,必要时重复3次，达60,ml/kg。,6,初期输液仅有暂时反应或无反应的儿童需要输血，首次给予红细胞10,ml/kg，,或全血20,ml/kg。,30,编辑版ppt,儿科病人的处理30编辑版ppt,儿科病人的处理,7,儿童体表面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。,（二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。,（三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。,31,编辑版ppt,儿科病人的处理31编辑版ppt,附:病例介绍,病例1：一、病例简介,一位既往体健、体重60,kg,的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤：,32,编辑版ppt,附:病例介绍32编辑版ppt,病例1：一、病例简介,1 左跟骨骨折；,2 左胫腓骨开放性骨折；,3 第1、2腰椎压缩性骨折；,4 左7、8、9肋骨骨折；,5,.头皮,6,cm,深裂口。,33,编辑版ppt,病例1：一、病例简介33编辑版ppt,病例1：二、问题：,1,你认为他的正常血容量是多少？,2 你估计他失血量是多少？,3 初期复苏需用多少晶体液？,4 是否需要输血？用何种血液制品？,5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？,6 是否需要手术探查？,34,编辑版ppt,病例1：二、问题：34编辑版ppt,病例2：一、病例简介,一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。,最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程,4,h,。,35,编辑版ppt,病例2：一、病例简介35编辑版ppt,病例2：一、病例简介,抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/,min，,肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。,病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。,36,编辑版ppt,病例2：一、病例简介36编辑版ppt,病例2：二、问题,1病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少？,2对该病人的治疗是先输液还是先输血？,3输液选择何种液体？输血选择何种血制品？,37,编辑版ppt,病例2：二、问题37编辑版ppt,病例2：三、治疗经过,即刻面罩给氧6,L/min，,采用2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水2500,ml，,插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验。,38,编辑版ppt,病例2：三、治疗经过38编辑版ppt,病例2：三、治疗经过,病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。30分钟后，其血压是90,mmHg，,并排出50,ml,尿液，意识恢复并能连贯说话。,39,编辑版ppt,病例2：三、治疗经过39编辑版ppt,病例2：三、治疗经过,全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入,1500,ml,生理盐水和,4,单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。,40,编辑版ppt,病例2：三、治疗经过40编辑版ppt,病例3：一、病例简介,一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。,41,编辑版ppt,病例3：一、病例简介41编辑版ppt,病例3：一、病例简介,病人呈低血容量，脉率150次/,min，,血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计30,kg。,42,编辑版ppt,病例3：一、病例简介42编辑版ppt,病例3：二、问题,1患儿属低血容量分类中哪一级？,2如何进行治疗？,43,编辑版ppt,病例3：二、问题43编辑版ppt,病例3：三、治疗经过,即刻面罩给氧，8,L/min。,插入2个静脉导管，同时取血作交叉配血试验。初期输入20,ml/kg（600ml）,的生理盐水。因无改善，此剂量重复。血压短时改善，以后又测不到。,44,编辑版ppt,病例3：三、治疗经过44编辑版ppt,病例3：三、治疗经过,除继续输液外，先后输入4单位同型相合的红细胞，立即剖腹探查，此前已作左侧血胸引流，探查时将破裂脾脏切除。手术时又接受2个剂量的20,ml/kg,生理盐水和2单位红细胞，最终康复出院。,45,编辑版ppt,病例3：三、治疗经过45编辑版ppt,