第31章颈部疾病武正炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,31,章,颈部疾病,Neck Diseases,第,1,节,甲状腺疾病,Thyroid diseases,武 正 炎,南京医科大学第一附属医院,解剖概要,甲状腺,甲状腺血管,甲状腺淋巴回流,甲状腺神经,甲状旁腺,一、单纯性甲状腺肿,(goiter),病因：,碘缺乏,生理需要增加 青春期、妊辰期,合成分泌障碍 致甲状腺肿物质,临床表现：,通常无全身症状,早期 弥漫性增大,逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节,压迫症状：气管压迫 移位，气管软化,Muller-Valvas,试验阳性,食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻,胸骨后甲状腺肿,结节性甲状腺肿,-,恶变，继发性甲亢,预防：,碘化食盐,碘油,治疗原则：,非手术治疗,适应证：,青春期和妊辰期甲状腺种者,弥漫性肿大者,治疗措施：,含碘食物,甲状腺片,4080mg/,日或,LT4 50100ug/,日,手术治疗：,手术指征：,压迫气管、食管或喉返神经,胸骨后甲状腺肿,巨大者,继发性甲亢,恶变,手术方法,：,甲状腺次全切除,二、甲状腺功能亢进,(hyperthyroidism),的外科治疗,分 类,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,手术指征,继发性甲亢后高功能腺瘤,中度以上原发性甲亢,腺体大有压迫症状者,复发者,手术禁忌,青少年 症状轻者,年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者,术前准备,充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一,一般准备：,气管,M-V,试验,喉镜检查,EKG,BMR,测定,药物准备,碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液,3,滴,tid,逐日加,1,滴,23,周,抗甲状腺药物加碘剂（,12w,）或加心得安,碘剂加心得安 心得安,20-40-60mg q6h,说明：不手术者不用碘剂,手术以及注意事项,麻醉：全麻气管插管,术式：甲状腺次全切除术,切除腺体的量：保留,68,克,操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。,主要并发症,呼吸困难和窒息,临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息,原因：血肿压迫 喉头水肿,气管塌陷 神经损伤,急救 床边，清除血肿，或器官切开,床边备切开包和手套,喉返神经损伤,手术操作损伤,一侧损伤：声音嘶哑,两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开,暂时性：,36,月内恢复,永久性,喉上神经损伤,内支 感觉支 喝水呛咳,外支 运动支 音调降低,手足抽搐,原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。,血钙,2.0mmol/L,。,症状,:,多在手术后,1,2,日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。,chrostek,征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛,Trousseau,征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。,手足抽搐治疗,限制含磷高的食品,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,静推,口服葡萄糖酸钙,24,克,tid,加服,VitD,3,5,万,10,万,U/,日,甲状旁腺移植,甲亢危象,发病原因迄今尚未肯定,甲状腺激素说,肾上腺皮质激素说,临床表现,术后,12,36,小时内发生高热，脉快而弱（每分钟,120,次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,治 疗,10,葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。,用,受体阻滞剂或抗交感神经。,氢化考地松，每日,200,400,毫克，分次静脉滴注。,镇静剂：常用鲁米那钠,100,毫克或冬眠合剂,号半量，肌内注射，,6,8,小时一次复方碘溶液,3,5,毫升，口服，紧急时可用,10,碘化钠,5,10,毫升加入,500,毫升。,降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在,37,左右。,静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。,如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,术后复发,未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。,对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。,甲状腺功能减退,由于腺体切除过多所引起。,表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。,治疗,：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四、甲状腺腺瘤,病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。,单发结节。大部分病人无任何症状。,诊 断,：,主要根据病史、体检、同位素扫描及“,B”,型超声等检查确定。,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：,甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。,术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。,五、甲状腺癌,(thyroid cancer),概述,位于恶性肿瘤第,14,位。,高发年龄女,40,岁男,60,岁。,男女发病,4:1,。,病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。,病理类型,乳头状癌,(papillary thyroid carcinoma PTC)80%,滤泡状癌,(follicular thyroid carcinoma FTC)15%,未分化癌,(anaplastic thyroid cancer)2%,髓样癌,(medullary thyroid carcinoma MTC)4%,前,2,种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。,临床表现,无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。,与周围组织固定。,颈部淋巴结肿大。,侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、,Horner,综合征。,髓样癌产生,5-,羟色胺致腹泻心悸、脸红等。,诊断,有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。,细针抽吸活检,FNAB(fine needle aspiration biopsy),可以帮助诊断。,鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（,Hashimoto,甲状腺炎，桥本甲状腺炎）。,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺手术：手术范围有争议,同侧腺体切除,+,峡部切除,+,对侧次全切除或甲状腺全切除术,1cm,微小癌行甲状腺叶次全切除,淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺次全切除术,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺全切除术,分化型甲状腺癌治疗,甲状腺全切颈淋巴结清扫术,分化型甲状腺癌治疗,同位素治疗,：,131,I,包括甲状腺清扫和转移癌治疗,TSH,抑制治疗,（内分泌治疗）：甲状腺片,120160mg/,日或,LT4 150200ug/,日，剂量控制,TSH,正常低限以下。,髓样癌治疗,恶性度高于分化性甲状腺癌,积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫,未分化癌治疗,一般不用手术治疗,外照射治疗,化疗 可选用阿霉素,预 后,10,年生存率,乳头状癌,93%,滤泡状癌,85%,未分化癌 所有致死性,预后因素：,年龄是重要因素，女,40,岁、男,60,岁以上预后差,预后评分系统,AGES,（,age,grade,，,extent,size,）,AMES(age,metastasis,extent,size),TNM(tumor,node,metastasis),END,结束,