关注钙化从磷开始课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,王莉,主任医师，医学博士 博士生导师,四川省人民医院内科主任、肾科主任、肾病研究所所长,中华医学会肾脏病分会常委,中国医师学会肾科分会常委,四川省医学会肾脏专业委员会任主任委员,四川省医学会内科专业委员会侯任主任委员,四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心主任,主持及参与科研课题20余项。先后在国内外专业杂志发表论文,140余篇。获省科技成果三等奖1项，四川省医学科技成果一等奖,卫生部有突出奉献中青年专家。,关注钙化，从“磷开始,对目前透析患者面临沉重心血管负担的思考,透析患者心血管负担为何如此沉重？,高磷血症如何恶化患者预后？,高磷血症如何介导心血管事件？,截止2021年底，中国透析患者数量已到达30万1，根据2021年的数据，新透析患者数量每年新增4.5万以上2。在未来几年有可能突破50万3。,1.Liu ZH.Nat Rev Nephrol.2021 Sep;9(9):523-8.,2.Zuo L,Wang M;Clin Nephrol.2021 Nov;74 Suppl 1:S20-2.,3.Nan Chen.“Renal Diseases in China in Seoul,Korea，June 2021,Poster.,2012,年,8,类大病医保全面推开,可能会进一步加快透析患者数量增长,儿童白血病,儿童先天性心脏病,终末期肾病（尿毒症）,乳腺癌,宫颈癌,重性精神病,耐多药,肺结核,艾滋病机会性感染,我国透析患者数量持续,大幅增长,透析患者,首要死因,为心血管事件,心血管事件是透析患者死亡的首要原因,张冬。全国血液透析病例信息登记系统的建立及血液透析患者贫血治疗情况分析D。北京：军医进修学院解放军总医院，2021。,基于互联网在线登记系统的全国血液透析病例信息登记系统截止至2021年12月31日共注册血液透析中心3691家，登记在透存活血液透析患者165936例。,磷代谢异常,和,血管钙化,是心血管事件的重要诱因,磷代谢异常,钙代谢异常,高血压,贫血与营养不良,EPO,抵抗,血管钙化,内皮功能异常,氧化应激,Kosaku Nitta.Cardiol Res Pract.2021:96351,CKD5,期,透析患者,心血管风险上升：,心脏重构,缺血风险增加,左心室肥大,.,血磷是透析患者心血管事件重要的,可纠正因素,Schneider A,Jardine AG,Schneider MP,et al.Am J Nephrol.2021;37(2):144-51.,AURORA研究(2776病人,280中心),利用随机生存森林模型分析主要心血管不良事件MACE影响因子的重要性,重要性,年龄,糖尿病,超敏,C-,反应蛋白,磷,白蛋白,透析龄,收缩压,现时吸烟者,性别,B,eta,抑制剂治疗,总胆固醇,BMI,司维拉姆治疗,ACEI/ARB,治疗,地域,Kt/V,血红蛋白,LDL,舒张压,甘油三酯,平均值,=4.6 4.8 4.8 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.7 5.5,6.2,（,mg/dL,）,我国透析患者血磷超标率高达,78%,DOPPS IN CHINA,Yu X,Bieber B,Guidinger M,et al.NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION,2021,272:500-501.,Eddington H,Hoefield R,Sinha S,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2021 Dec;5(12):2251-7.,血磷升高,1mg/dL,全因死亡风险,26%,50%,心血管死亡风险,HR=1.3,；,P=0.01,HR=1.5,；,P=0.002,前瞻性纵向研究，纳入,1203,例非透析,CKD,患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,血磷每升高,1,单位，心血管死亡风险上升,50%,高磷血症,通过不同途径增加心血管风险,Tonelli M,Pannu N,Manns B.N Engl J Med.2021 Apr 8;362(14):1312-24.,磷作为,始动因素,诱导血管钙化是其中一个重要途径,Kendrick J,Chonchol M.Am J Kidney Dis.2021 Nov;58(5):826-34.,血磷升高可介导,VSMC,细胞转录因子,Runx2,的表达，从而使,VSMC,向成骨细胞分化；,血磷升高导致,VSMC,凋亡或坏死后产生的基质囊泡是血管钙化的起始点，如通过对游离钙的浓缩和结晶诱导钙化；,血磷升高同时抑制血管壁中,VSMC,向破骨细胞的分化，使得血管钙化无法逆转；,血磷升高诱发骨细胞对,FGF23,的过表达从而导致血管钙化的机制尚不完全了解，但是通常认为，,FGF23,的过表达抑制,PTH,分泌，造成低转化型骨病，最终造成血管钙化。,血磷每上升,1mg/dL,，心血管钙化风险增加可达,61%,Adeney KL,Siscovick DS,Ix JH,et al.J Am Soc Nephrol.2021;20(2):381-387.,钙化可有效增加透析患者死亡率达,3,倍,Block,等人对,127,例新入透析患者进行,EBCT,扫描确定冠脉钙化情况，中位随访,44,个月。旨在探究钙化程度对患者长期生存率的影响。,Block GA,Raggi P,Bellasi A,et al.,Kidney Int,.2007;71:438-441,CAC,：冠状动脉钙化积分,对透析患者高磷血症有效管理的讨论,血磷管理的重要性,血磷管理如何实现,目前血磷管理的弊端,血磷管理,是,CKD-MBD,干预的,关键,CKD3-5,期非透析患者，如果,iPTH,水平超过正常上限，建议,首先评估是否存在高磷血症,、低钙血症和维生素,D,缺乏，在积极控制可调节因素的基础上，若,iPTH,进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素,D,及其类似物治疗,Kidney Int Suppl.2021 Aug;(113):S1-130.,Fukagawa M,Yokoyama K,Koiwa F,et al.Therapeutic Apheresis and Dialysis.2021;17(3):247-288.,中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。,如何实现患者血磷管理？,提前预防,高磷血症,积极治疗,高磷血症,？,理想的血磷管理：在血磷升高前维持磷稳态,1.Levin A,Bakris GL,Molitch M,et al.Kidney Int.2007 Jan;71(1):31-8.,2.Tamara Isakova,Patricia Wahl,Gabriela Vargas,et al.Kidney Int.2021 June;79(12):13701378.,3.Cozzolino M,Bruschetta E,Cusi D,et al.Expert Opin Pharmacother.2021 Nov;13(16):2337-53.,提前治疗磷潴留也许可以延缓骨化三醇水平的降低和PTH水平升高，也许可能到达最终阻止CKD-MBD发生的目的3。,GFR,现实的血磷管理：遵循指南3D原那么实现降磷,Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2021(113):S1-130.,National Kidney F.Am J Kidney Dis.Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.,中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。,KDOQI,、,KDIGO,和中国,CSN,指南,均推荐磷,管理重要的三种途径,严格控制饮食，摄入低磷食物,充分透析可去除血液中代谢废物,透析患者积极使用磷结合剂可控制高磷血症进展,过度限磷会限制蛋白摄入导致营养不良,Shinaberger CS,Kilpatrick RD,Regidor DL,et al.Am J Kidney Dis.2006 Jul;48(1):37-49.,队列研究,纳入53933例MHD患者,随访2年,结果发现，患者全因死亡风险随着蛋白摄入的增加而降低,nPNAnPCR,到达1.4g/kg/d时，,生存率最好,体重正常化尿素氮表现率(nPNA)和标准化蛋白质分解代谢率nPCR均可以用于评估饮食蛋白质摄取量,限制蛋白摄入可能抵消降磷带来的获益,蛋白摄入受限，,即使血磷水平降低，,患者死亡率仍然较高,Shinaberger CS,Greenland S,Kopple JD,et al.Am J Clin Nutr.2021 Dec;88(6):1511-8.,传统透析无法保障充分除磷,除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡,2,根据,KDOQI,推荐的透析患者蛋白摄入量,(1.2g/kg),计算：,正常蛋白质摄入体重,70kg,的透析患者每周可经肠道吸收,4200mg,的,磷酸盐,2,3,4,1.Pennick M,Poole L,Dennis K,et al.Ren Fail.2021;34(3):263-70.,2.Kuhlmann MK.Blood Purif.2021;29(2):137-44.,KDIGO,建议透析患者使用磷结合剂控制血磷,KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,Evaluation,Prevention,and Treatment of Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder(CKDMBD),CKD3-5,期和,5D,期患者,建议使用磷结合剂来治疗高磷血症,Kidney Disease:Improving Global Outcomes CKDMBDWG.Kidney Int Suppl.2021(113):S1-130.,90,天内磷结合剂干预，可有效降低死亡风险达,25%,HR,=,0.75;P,0.0001,一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者，利用Cox比例风险分析比照使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组两组N=3186，结果发现，首次透析后90天内接受磷结合剂治疗的患者死亡风险有效下降25%HR=0.75，P0的患者 b 试验对象利用电子束CT进行钙化评估 c 矫正钙浓度.,d 亚组分析研究中20-30岁的透析患者N=39 e 14个出现钙化情况患者的平均血钙浓度.,Russo,D,Corrao S,Miranda I,et,al.,Am J Nephrol.,2007;27(2):152-158.,Block,GA,Spiegel DM,Ehrlich J,et al,.,Kidney Int.,2005;68(4,):,1815-1824.,Chertow,GM,Burke SK,Raggi P,Treat to Goal Working G.,Kidney,Int.,2002;62(1,):,245-252.,Goodman,WG,Goldin J,Kuizon BD,et al.,N,Engl J Med,.,2000;342(20):1478-1483,.,心血管钙化危害严重，是钙剂的重要,禁忌证,Kidney Int Suppl.2021 Aug;(113):S1-130.,中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。,钙剂摄入与透析患者钙化进展,正相关,1.Guerin AP,London GM,Marchais SJ,et al.,Nephrol Dial Transplant.,2000;15(7):1014-1021.,2.Goodman WG,Goldin J,Kuiz