原发性肝癌诊疗指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性肝癌诊疗指南解读,原发性肝癌诊疗指南解读,1,概述,原发性肝癌是目前我国第,四,位的常见恶性肿瘤及第,三,位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括,肝细胞癌,（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、,肝内胆管癌,（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和,HCC-ICC,混合型三种不同病理类型，三者在,发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后,等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。,概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第,2,主要病理分型,肝细胞癌,（HCC 占85%-90%）,肝内胆管细胞癌（,ICC,）,肝细胞癌,-,肝内胆管细胞癌混合型（,HCC-ICC）,主要病理分型肝细胞癌（HCC 占85%-90%）,3,原发性肝癌的组织学分级,级：,分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。,级：,细胞体积和核/质比较级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。,级：,分化较差，细胞体积和核/质比较级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。,级：,分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。,原发性肝癌的组织学分级级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细,4,肝癌的影像学检查,1.超声检查（Ultrasonography,US）,腹部超声检查因,操作简便、灵活直观、无创便携,等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是,囊性或实质性占位,，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时,超声造影技术,(,增强,B,超,),可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。,2.X线计算机断层成像（Computed Tomography,CT）,常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断,小肝癌能力总体略逊于磁共振成像,。,“快进快出”,的增强方式是,CT,肝癌诊断的特点。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。,肝癌的影像学检查1.超声检查（Ultrasonograph,5,原发性肝癌诊疗指南解读课件,6,原发性肝癌诊疗指南解读课件,7,肝细胞性肝癌,.,注射,SonoVue,后动脉相病灶快速增强,随后快速消退,.,实质相病灶呈低回声,.,动脉相,实质相,肝细胞性肝癌.注射SonoVue后动脉相病灶快速增强,随,8,原发性肝癌诊疗指南解读课件,9,肝内胆管细胞癌（ICC）,（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。,实时超声造影技术(增强B超)可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。,中央型肝癌切缘距肿瘤1cm的窄切缘术后可以辅助放疗。,US(CEUS),CT,MRI,DSA,PET-CT,原发性肝癌诊疗指南解读,有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；,浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血行转移，淋巴转移，种植转移）,放射治疗：内照射更有效/转移灶照射,正电子发射计算机断层成像（PET/CT）,0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，同样符合“快进快出”肝癌诊断的特点。,周围脏器受侵犯，但可一并切除者。,肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。,（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；,指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位评价肿瘤的恶性程度和预后。,血管瘤的增强方式,基波,动脉相,门脉相,实质相,肝内胆管细胞癌（ICC）血管瘤的增强方式 基波,10,肝癌的影像学检查,3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）,在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，同样符合,“快进快出”,肝癌诊断的特点。,4.正电子发射计算机断层成像（PET/CT）,对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移,；再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位评价肿瘤的恶性程度和预后。,5.发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）,6.肝穿刺活检：,具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检,。,肝穿刺的病理诊断存在一定的,假阴性率,，阴性结果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活检主要的风险是,出血或针道种植,。,肝癌的影像学检查3.磁共振成像（Magnetic Reso,11,肝脏活检术,肝脏活检术,12,肝脏活检术,肝脏活检术,13,肝癌的血清学分子标记物,血清甲胎蛋白（AFP）,是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP400g/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。,AFP低度升高者，应作动态观察,，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。,约30%的肝癌病人AFP水平正常,，检测,甲胎蛋白异质体,，有助于提高诊断率。,其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括,-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原,等,。,肝癌的血清学分子标记物 血清甲胎蛋白（AFP）是当,14,高危人群的监测筛查,对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。,筛查项目：,1.肝脏超声检查US,2.甲胎蛋白AFP,高危人群：,1.,具有 HBV 和/或 HCV 感染；,2.非酒精性脂肪肝炎；,3.,长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物；,4.,各种原因引起的肝硬化。,2.有肝癌家族史，,每隔6个月进行一次检查。,高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现,15,肝癌的临床诊断,1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。,2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。,3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，,如AFP升高，,特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。,肝癌的临床诊断,16,肝癌的诊断标准,金标准：病理学诊断标准,临床诊断标准：慢性肝病背景,（,国内外认可,）影像学检查结果,血清,AFP,水平,肝癌的诊断标准金标准：病理学诊断标准,17,（6）恶液质或多器官功能衰竭者；,（5）门静脉有无癌栓；,再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；,（4）肿瘤包膜是否完整；,0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，同样符合“快进快出”肝癌诊断的特点。,TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除）；,在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。,（5）门静脉有无癌栓；,中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。,原发性肝癌的组织学分级,（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；,（国内外认可）影像学检查结果,中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。,随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。,放射治疗：内照射更有效/转移灶照射,肝癌诊断路线图,（6）恶液质或多器官功能衰竭者；肝癌诊断路线图,18,临床表现,症状：,肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合征（自发性低血糖）等,体征：,晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门脉高压表现（脾大，腹水）等,浸润及转移：,肝内转移，肝外转移（血行转移，淋巴转移，种植转移）,临床表现症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，,19,鉴别诊断,AFP,阳性,：,慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝样腺癌）,AFP,阴性,：,继发性肝癌，肝内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，肝包虫,鉴别诊断AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤，消,20,辅助检查,血生化检查,肿瘤标志物检查,AFP,（,400U/M,，,200U/2M,）,AFU,GP73,等,影像学检查,US(CEUS),CT,MRI,DSA,PET-CT,肝穿刺活检,FNA,辅助检查血生化检查,21,常见并发症,上消化道出血,肝病性肾病和肝性脑病,肝癌结节破裂出血,继发感染,常见并发症上消化道出血,22,肝癌的治疗,概述：,肝癌治疗领域的特点是,多种方法、多个学科共存,，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。,合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异,。,肝癌的治疗概述：,23,肝癌的治疗,外科治疗：,肝切除术,肝移植,局部治疗：,局部消融治疗（,微波,/,射频,/,海扶刀,/,氩氦刀,/,无水酒精）,经皮、腹腔镜、或开腹三种方式,肝动脉介入治疗（,TACE,）,放射治疗：,内照射更有效,/,转移灶照射,系统治疗：,索拉非尼，亚砷酸，化疗，,胸腺肽,中医药治疗：,消癌平，华蟾素,基础病治疗：,抗病毒,肝癌的治疗外科治疗：肝切除术,24,肝癌临床分期及治疗路线图,肝癌临床分期及治疗路线图,25,肝癌的临床分期,肝癌期（肝癌早期）：,a期：,1,个肿瘤直径,5,cm，,无肝血管侵犯、