透析患者如何控制血磷讲义

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,透析患者如何控制血磷,骨折,心血管病变,肢体溃烂,血磷升高的症状和体征,在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症状包括：,皮肤瘙痒,骨痛,抽搐,内容提要,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,2.,透析患者为什么会血磷升高,?,3.,血磷升高有哪些危害？,5.,如何控制血磷的升高？,磷对人体的作用,磷是人体遗传物质,核酸,的重要组成部分,也是人体能量转换的关键物质,三磷酸腺苷,(ATP),的重要成分,磷还是,多种酶和生物膜磷脂,的组成部分,也是构成,骨骼、牙齿,的重要成分,磷对人体生命活动有十分重要的作用,什么是血磷？什么是高磷血症？,血磷主要是指血中的无机磷,正常成人血磷浓度为0.811.45,mmol,L,血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系,当血清磷高于,1.,45,mmol,L,时，称为,高磷血症,CKD5,期患者血磷的目标值为,1.13-1.78mmol/L,我血透室血磷达标患者仅占,38.89%,内容提要,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,2.,透析患者为什么会血磷升高,?,3.,血磷升高有哪些危害？,5.,如何控制血磷的升高？,正常人体的磷代谢,随食物进入人体的磷是磷吸收的主要来源,相对平衡,经肾脏排出的磷占总排出量的,70%,，其余,30%,经粪便排出,透析患者血磷升高的原因,每天经食物进入人体的磷约,800-1400mg,肾功能下降，排磷能力降低导致血磷储积是血磷升高的根本原因,透析无法完全将磷洗掉,内容提要,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,2.,透析患者为什么会血磷升高,?,3.,血磷升高有哪些危害？,5.,如何控制血磷的升高？,血磷升高的并发症,继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能,心血管钙化，导致心血管疾病的发生，增加死亡率,血磷升高易致皮肤发痒,造成软组织或关节钙化,骨质疏松，导致骨痛、骨折的发生,血磷升高导致血管钙化,血管钙化几乎无法通过药物治疗逆转，因此一定要提早预防。,毛细血管和小动脉钙化的后果,皮下出血性病变,肢体末梢坏死,血磷升高导致软组织钙化,软组织钙化导致关节变形,血磷升高导致骨溶解,血磷升高易发生骨折,股骨骨折,胫腓骨骨折,椎体骨折,血磷升高导致患者死亡率升高,N,=40,538,血磷浓度,(mg/dL),3,(9,(2.9),34,(0.971.3),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,2.2,死亡风险,(RR,95%CI),K/DOQI,目标范围,3.55.5 mg/dL,(1.11.78 mmol/L),2.4,+50%,+100%,当透析患者血磷水平,7mg/dl,时,，其死亡率比血磷正常患者,高,50%,当透析患者血磷水平,9mg/dl,时,，其死亡率比血磷正常患者,高,100%,内容提要,1,.,什么是血磷？什么是高磷血症,?,2.,透析患者为什么会血磷升高,?,3.,血磷升高有哪些危害？,5.,如何控制血磷的升高？,透析患者控制血磷“三要素”,每天都要遵守,一周至少透析,3,次,每天都要服用,限制食物中磷的摄入,食物中磷的来源主要来自蛋白质,每克蛋白质约含,15mg,的磷,磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类有密切相关,常见含磷量高的食物,(,一,),坚果类：,五谷类：,核桃,花生,开心果,瓜子,糙米,麦片,薏仁,胚芽米,常见含磷量高的食物,(,二,),豆类：,奶制品：,黄豆,红豆,绿豆,蚕豆,奶粉,奶片,鲜奶,冰激凌,常见含磷量高的食物,(,三,),种,类,含,磷,多,的,食,品,蔬菜和菌类,金针菜、海带、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑,香菇、蘑菇等,鱼、肉类,动物内脏：肝、心、肺、肾及脑等，,干贝、虾皮、草鱼、虾米、鱼松、肉松等,糖果类,朱古力、巧克力等,饮,品,龙井茶、红茶、花茶、铁观音茶、可可等,其他：,CKD患者应选择“性价比高”食物,摄入蛋白质是,CKD,患者重要的治疗手段，长期蛋白质摄入不足会导致营养不良。,为了平衡透析患者对磷和蛋白质的摄入，我们就需要选择含,蛋白量高但含磷量低,的食物。,值得注意的是，,食物中的,添加剂和防腐剂,中含有大量的无机磷，很容易被人体吸收，因此透析患者应避免食用。,不同食物的磷/蛋白质比值,低比值,中等比值,高比值,磷,/,蛋白质比值：,10-15mg/g,5-10mg/g,20mg/g,食物种类,鸡蛋白,猪肉皮,羊肉,牛肉,鸡胸肉,龙虾,大豆,鲑鱼,花生油,牛肉汉堡,蛋黄,全脂奶,奶酪,扁豆,胡桃,香肠,快餐食品,磷,/,蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量,(mg),充分透析降低血磷,通常透析治疗一般为每周,3,次，每次延长透析时间可起到更好的降低血磷的作用。,临床上也常使用低钙透析液来降低血磷。,每周,3,次,充分透析不足以清除血磷,透析患者每日摄入磷的量约,800-1000mg(,即每周摄入,5600-7000mg),腹膜透析治疗,每次能清除磷,735mg,，每周,3,次,(,即每周能清除磷,2205mg),血液透析治疗,每次能清除磷,800mg,，每周,3,次,(,即每周能清除磷,2400mg),每周在体内蓄积的磷约,960-1800mg,，即每天约有,137-257mg,的磷需要通过其他途径排出,胃肠道会吸收其中,60%,的磷，约每天吸收,480-600mg(,即每周,3360-4200mg),每周在体内蓄积的磷约,1155-1995mg,，即每天约有,165-285mg,的磷需要通过其他途径排出,透析患者控制血磷“三要素”,低磷饮食,+,充分透析均不足以平衡进出人体的磷,重要手段,磷结合剂的作用原理,食物中的磷,磷结合剂,磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。,磷结合剂的作用就是，当磷在胃肠道从食物中释放出来时，像磁铁一样把磷吸住，然后磷结合剂和被抓住的磷经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，进而起到降低血磷的目的。,目前磷结合剂分为两大类：,传统磷结合剂：,如：,含钙磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),、,含铝磷结合剂,(,氢氧化铝,),等。,新一代不含钙的磷结合剂：,如：,碳酸镧,、,司维拉姆,含钙磷结合剂,含钙磷结合剂,(,碳酸钙、醋酸钙,),因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，,最多可达每天,10,片左右，,服用很不方便。,我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会增加血液中钙的含量，,增加血管钙化的风险,。,下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂,国际权威指南建议,持续或反复发作的高钙血症患者,甲状旁腺激素,(PTH),水平持续过低患者,无动力型骨患者,动脉钙化患者,含铝磷结合剂,含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。,痴呆,骨软化,难治性小细胞性贫血,树脂类磷结合剂,树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，其降磷疗效较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷可高达,9-12,片，,目前还没有在中国上市,。,司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对,便秘患者应慎用,。,司维拉姆还可,抑制脂溶性维生素的吸收,，如维生素,A,、,D,、,E,等。,新一代磷结合剂-碳酸镧,碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，一周见效。,碳酸镧降磷疗效好，每餐一片，轻松降磷。,常见的不良反应为胃肠道反应，但多次服用后不良反应可显著减少。,在中国已经上市。,磷结合剂的使用方法,以碳酸镧为例：,每餐一粒，一天,3,粒,随餐或餐后立即服用,充分嚼碎，牙齿功能不好者，可事先碾碎,切勿空腹服药,不用以水冲服,500mg/,片,总结,透析患者易发生血磷升高,血磷升高对透析患者危害严重,控制血磷的三要素：,低磷饮食,充分透析,使用磷结合剂,谢谢！,