念珠菌血流感染课件

,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,念珠菌血流感染,念珠菌血流感染,1,Trichophyton,发癣菌,Microsporum,小孢子菌,Epidermophyton,表皮癣菌,Aspergillus,曲菌,Zygomytes,结合菌,Fusarium,镰刀菌,Histoplasma,组织胞浆菌,Blastomycas,芽生菌,Sporothrix,孢子丝菌,Coccidioides,球孢子菌,Cryptococcus,隐球菌,Trichospore,毛孢子菌,Candida,念珠菌,Dermatophyte,皮肤癣菌,Mold,霉菌,Dimorphic fung,双相真菌,Yeast,酵母菌,FUNGI,真菌分类,2,TrichophytonAspergillus曲菌Histo,念珠菌血流感染的疾病背景,3,念珠菌血流感染的疾病背景3,芬兰,1995-1999,年,发病率,1.9/100,000,人,/,年,挪威,1991-1994,年,发病率,2.0/100,000,人,/,年,2001-2003,年,发病率,3.0/100,000,人,/,年,冰岛,1995-1999,年,发病率,4.9/100,000,人,/,年,巴塞罗那,2002-2003,年,发病率,4.9/100,000,人,/,年,丹麦,2003-2004,年,发病率,11/100,000,人,/,年,爱荷华州,1998-2001,年,发病率,6.0/100,000,人,/,年,旧金山,1992-1993,年,发病率,7.1/100,000,人,/,年,亚特兰大,1992-1993,年,发病率,8.7/100,000,人,/,年,巴尔的摩,1998-2000,年,发病率,24/100,000,人,/,年,卡尔加里,1999-2004,年,发病率,2.8/100,000,人,/,年,Pfaller MA,Diekema DJ.Clin Microbiol Rev.2007 Jan;20(1)133-63.,李光辉,.,念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(2):98-100.,近,20,年来,IFD,呈明显增多趋势，念珠菌血症为住院患者最常见的,IFD,，其发病率在不同国家存在差异，发病率按人口统计为,1.5-25/100,000,人,/,年,1,2,念珠菌血症为,ICU,患者最常见的,侵袭性念珠菌病,-,国外,4,芬兰 1995-1999年挪威 1991-1994年冰岛 1,念珠菌血症为,ICU,患者最常见的,侵袭性念珠菌病,-,国内,我国近期开展,China-SCAN,研究,对,ICU,中侵袭性念珠菌感染流调及现状进行调查：,我国,ICU,念珠菌血症占,94.8%,致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌为主,Guo F Qiu H et al.J Antimicrob Chemother.2013 Jul;68(7):1660-8.,Liu W Qiu H et al.J Antimicrob Chemother.2014 Jan;69(1):162-7.,5,念珠菌血症为ICU患者最常见的侵袭性念珠菌病-国内我国近期,Fungal,Infections,Epidemiology,真菌感染的发生率明显增加,免疫妥协宿主增加:,化疗,移植,HIV/AIDS增多，有效治疗使其生存延长,应用中心静脉导管增多,更强的免疫抑制剂应用,寿命延长,使处于高危的时间延长,6,Fungal Infections Epidemiology,tal Mortality%Hospit,Delaying the Empiric Treatment of Candidemia,An Independent Risk Factor for Hospital Mortality,20,35,30,25,Variable,OR,P,Multivariate analysis of independent risk,factors for hospital mortality,12,24,48,15,10,5,0,95%CI,1.24,4.05,2.09,(1.18-1.31)2,周、气管插管、气管切开、留置尿管,/,胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等,),自然、局部机械防御机制被破坏,1,真菌感染的机会增加,操作过程中被污染,2,1.,刘雪燕,等,.,中华医院感染学杂志,.2005;15(1):31-32,2.,杨亚梅,等,.,护理研究,.2009;23(6):1631-1632,屏障功能受损,真菌易在管壁附着,形成生物膜,将真菌带入体内,2,13,侵入性操作导致真菌感染的机制侵入性操作自然、局部机械防御机制,解剖学屏障破坏增加,ICU,患者,侵袭性真菌感染机率,2004,年,12,月,-2005,年,11,月,10,所医院,ICU,的,318,例重症脓毒血症患者,发生侵袭性真菌感染的高危因素分析,Guo-Hao Xie,et al.Critical Care.2008;12:R5.,侵袭性真菌感染患者中,存在该项高危因素的比例,(%),78.9%,82.2%,93.3%,56.7%,54.4%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,n=71,n=74,n=84,n=51,n=49,机械通气,中心静脉插管,留置导尿管,动脉导管插入术,全胃肠外营养,14,解剖学屏障破坏增加ICU患者侵袭性真菌感染机率2004年1,导尿管生物膜形成,3,致病机制包括定植于导尿管和,(,或,),黏膜部位、逃避宿主防御系统、破坏宿主细胞，其中生物膜的形成最为关键,1,。,导尿管的插入可能损伤尿道黏膜,从而有利于细菌黏附,1,。,念珠菌通过导尿管上行感染是引起泌尿系感染最主要的方式,2,。,留置导尿管为感染提供了一个平台,1.,曹江红,李光辉,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):385-388.,2.,Jain M,et al.Indian J Pathol Microbiol.2011 Jul-Sep;54(3):552-5.3.Jacobsen SM,et al.Clin Microbiol Rev.2008 Jan;21(1):26-59.,15,导尿管生物膜形成 3致病机制包括定植于导尿管和(或)黏膜部,广谱抗生素使,IFD,几率大大增加,广谱抗生素长时间应用可导致人体内菌群失调,广谱抗生素应用后中性粒细胞释放过氧化物酶减少，不能有效破环真菌菌丝细胞壁，导致人体抗真菌能力下降,一项多中心回顾性研究，收集,2008,年至,2009,年全国,16,家医院共,474,例满足诊断标准的肺真菌病患者，肺真菌病发生前,30,天内应用抗生素超过,7,天者占,34.6%,（,164/474,），肺念珠菌病发生前,30,天内应用抗生素超过,7,天者占,62.3%,（,101/162,）。,刘又宁,.,中国,1998,年至,2007,年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,.,中华结核和呼吸杂志,.2011;2(34)86-90.,16,广谱抗生素使IFD几率大大增加广谱抗生素长时间应用可导致人体,念珠菌感染高危因素,念珠菌定植,念珠菌定植,念珠菌首先必须识别宿主细胞表面的相应受体，从而黏附于细胞表面，是念珠菌定植的关键,念珠菌要长期生存必须有一定的定植环境，如,PH,值和营养物质等要能满足定植的需要,必须有相当数量的念珠菌，一部分念珠菌会因黏附不牢固而脱落，即使定植的念珠菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除,识别宿主细胞表面相应受体,相当数量的念珠菌,一定的定植环境,吴文娟，等,.,诊断学理论与实践,.2009;8(5):481-483.,17,念珠菌感染高危因素念珠菌定植念珠菌定植念珠菌首先必须识别宿,不同部位的念珠菌定植均可进展为,IFD,进展为,IC,的百分比（,%,）,P,=0.02,P,=0.04,P,=0.01,ICU,念珠菌定植患者进展成侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者,S.S.Maglll,et al.Dlagnostic Mlcroblology and infectious disease 55(2006):293-301.,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入,182,例患者，均在,ICU,住院,3,天，随机接受氟康唑或安慰剂治疗，收集不同部位标本进行真菌培养，观察发展为侵袭性念珠菌病的可能性。,18,不同部位的念珠菌定植均可进展为IFD进展为IC的百分比（%）,念珠菌血症最常见表现为：发热，常可超过,38,，偶有畏寒、寒战和血压降低。多见于有危险因素的患者，如应用广谱抗菌药物、使用中央静脉导管、接受全胃肠外营养、,ICU,患者接受肾脏替代疗法、中性粒细胞缺乏、体内植入人工装置和免疫抑制治疗。,念珠菌血症的诊断,念珠菌血症的确诊有赖于血培养念珠菌属阳性！,19,念珠菌血症最常见表现为：发热，常可超过38，偶有畏,念珠菌病评分(Leon C,2006),侵袭性念珠菌病的预测因子,评分2.5的患者,在早期抗真菌治疗中获益,屏障丧失,病情危重,Leon C et al.Crit Care Med 2006;34:730-7,Ruiz-Santana ICAAC 2007(M563+M1167)3rd Trends in Medical Mycology Torino,Italy October 28-31,2007,20,念珠菌病评分(Leon C,2006)侵袭性念珠菌病的预测因,念珠菌血流感染的治疗策略,21,念珠菌血流感染的治疗策略21,侵袭性真菌病的,治疗,策略,宿主 临床 真菌学 组织学,防治策略,无病状态,+,预防,临床拟诊（,possible,）,临床诊断（,probable),确定诊断（,proven,）,+,+,+,+,+,+,-,+,+,-,-,+,经验治疗,抢先治疗,靶向治疗,22,侵袭性真菌病的治疗策略宿主 临床 真菌学 组织,抗真菌治疗策略,Bassetti,M,et,al.,Crit,Care,2010,December,1,23,抗真菌治疗策略Bassetti M et al.Crit,念珠菌血症的患者必须早期治疗。,血培养阳性,24h,内必须抗真菌治疗,随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。,所有有念珠菌血症的患者在治疗的过程早期中应至少接收一次散瞳检查，并且最好由眼科医生进行（,A-II,）。这对于不能沟通视觉障碍的患者尤其重要。,延期治疗会增加死亡率。,24,念珠菌血症的患者必须早期治疗。24,抗真菌药的分类,多烯类：,两性霉素、制霉菌素、帕曲霉素、灰黄霉等,吡咯类：,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑等,棘白菌素类：,卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净,氟胞嘧啶：,5-,氟胞嘧啶,烯丙胺类：,萘替芬、特比萘芬、布特奈芬,25,抗真菌药的分类多烯类：两性霉素、制霉菌素、帕曲霉素、灰黄,真菌细胞壁,真菌细胞膜,磷脂双分子层,-(1,3)-葡聚糖合成酶,棘白菌素类,(卡泊芬净),P,450,酶,氮唑类,（氟康唑）,多烯类,（两性霉素,B,）,真菌结构和抗真菌药作用部位示意图,麦角固醇,细胞色素,P,450,依赖性的,14-,去甲基酶,氟胞嘧啶抑制胸苷酸合成酶，干扰,DNA,合成,26,真菌细胞壁真菌细胞膜-(1,3)-葡聚糖合成酶棘白菌素类P,念珠菌对常用抗真菌药的敏感性,菌种,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,氟胞嘧啶,两性霉素,B,棘白菌素类,白念珠菌,S,S,S,S,S,S,热带念珠菌,S,S,S,S,S,S,近平滑念珠菌,S,S,S,S,S,SR,光滑念珠菌,S-DDR,S-DDR,S-DDR,S,SI,S,克柔念珠菌,R,S-DDR,S,IR,SI,S,葡萄牙念珠菌,S,S,S,S,R,S,I:,中介,R,：耐药,S,：敏感,S-DD,：剂量依赖性敏感,27,念珠菌对常用抗真