快速反应

,General Motors Corporation. All rights reserved.,QSB WORKSHOP REV. 111406,FR&PS,NCM,WPO,SWI (SOS),OI (JES),SOT(JIT),Risk Reduct,EPV,LPA,VS,Contam,SCM,44,Quality Systems Basics,质量体系基础,November 2006 Revision,2006,年,11,月版,This presentation was developed by General Motors Corporation Worldwide Purchasing.,All rights reserved. No part of this material may be reproduced in any form, or by any method,for any purpose, without written permission of General Motors Worldwide Purchasing.,快速反应程序,重大质量事件的沟通和管理,问题解决,经验总结,针对质量事件的标准化快速反应流程,:,1,2,3,为,准备,快速反应会议，每天开班时，质量部,必须,找出,过去,24,小时,发生的,重大,质量事故，包括：,外部问题：,-,客户关注的问题,(PRRs,客户抱怨，客户电话等,),-,供应商关注的问题,内部问题：,-,验证工序发现的问题,-,过程分层审核中发现的问题,-,停线问题,-,其他的内部质量问题,(,码头审核,产品遏制行动等,),一次下线合格率数据,(FTQ,，,First Time Quality),快 速 反 应,快速反应是这样一个系统：,-,标准化的,应对重大的内,/,外部质量问题的,反应流程,-,通过例会加强交流和加强纪律,.,-,用可视化的方法展现重要问题,快速反应会议,：,-,必须,每天召开，审核由质量部收集的重大质量问题。该会议最少每天一次。有些公司每班一次。,-,它是生产总结回顾会议，应由生产部负责召开，质量部，工程部，设备维修部等给予支持。,-,它是一个沟通会议，不是问题解决会议。该会议可以是,10-20,分钟在生产现场或在生产现场会议室召开的会议。,在快速反应会议时，管理层,必须,：,-,如果问题还没有负责人，则指定一个负责人。,-,审核恰当的文件。,-,如果问题没有关闭，指定下次汇报时间。,负责人必须确保能按时完成所有退出标准所要求的项目，将问题解决。,快 速 反 应,快 速 反 应,:,报 告 模 式,每个问题都,必须,有一个问题解决报告（,Practical Problem Solving Report,PPSR,）或类似的报告。这个表格会在会议中被回顾，以汇报问题的整体结构状况，并保持既定的会议时间安排不被打乱。,希望供应商在初期遏制阶段,寻找根本原因和采取纠正措施措施时,采用问题解决报告,PPSR,或类似格式进行汇报和更新。,在开会之前，问题的负责人,必须,将新发生的问题添加到快速反应跟踪板中（如果是供应商的问题，写明其负责人的联系方式）,.,如果供应商问题将被汇报那么必须在开会之前通知供应商。,快 速 反 应,负责人汇报,必须,包括问题解决报告,PPSR,中的更新,:,-,问题描述，遏制阶段,-,原因分析阶段（,5-Why),-,短期,/,长期纠正措施,-,验证阶段,负责人,必须,负责保证所有的问题关被关闭和退出项目能按时完成。,-,更新快速反应跟踪板中相关项目的状态。,-,将有关的更新文件及时发给团队成员或关键的联系人。,快 速 反 应,快 速 反 应 跟 踪 板,（例）,要评估的要点,:,责任人,退出标准,整体状态,为优化目视管理，将这个表格尽可能大的显示在会议室,(,如：,4 x 8,可擦写的白板,),黄色或红色的项目状态，应标出目标完成时间,白板两面的结构,:,2) 4 x 8 x ”,木板,.,2) 48”,图表区,2) 4 x 8 x ”,有机玻璃,未关闭的,PRR,列表,11 x 17,快速反应会议签到表,8 x 11,状态图例,11 x 17 (1 or 2 sided),快 速 反 应 跟 踪 板,（例）,(,例,),管理层,必须,通过目视的方式来展示每日质量状态,可使用任何的目视方法,:,如日历,图表,等,什么是“问题”,?,所谓,问题,，就是当前状态和客户满意之间的,差距,问 题 解 决,成长,问题是持续改善的种子！,问题是积极的机会,没有任何问题则意味着有些错误已经发生,问 题 解 决,定 义,:,一个系统化的用来识别、分析和消除现状与现行标准或期望之间的差距，并预防根本原因再次发生的过程。,问 题 解 决,散弹枪,狙击枪,问题解决的基本原则,抛开先入为主的想法。,避免对没有数据支持的问题做出反应。,将问题分解。,直接观察问题的发生现象并发现原因，而不是通过二手信息。,在彻底弄清楚究竟发生了什么问题之前，不要进行问题分析。,标准是什么？与应该发生情况相比实际到底发生了什么？,建立原因,/,结果间的关系。,不停地问“为什么？”直到你通过根本原因分析可以预防问题的再次发生时。,定义问题,选择团队,识别根本原因,实施长期措施,遏制问题,验证措施的有效性,在整个组织内进行教育和形成制度,总结表扬,&,正式解散团队,8D,问题解决流程图,D1,D7,D8,D6,D5,D4,D2,D3,(,例,),8D,问题解决流程,D1,选择团队,建立跨部门，跨学科的问题解决团队。团队成员应具备有效解决问题所需的专业技能和权限。,D2,定义问题,应包括两部分：,1.,描述,客户,到底说了什么？,2.,描述,工程师,或,专家,对问题的意见？,D3,遏制,Contain,临时措施（快速解决）以防止问题在客户端发生,D4,识别根本原因,列出所有导致问题发生的事情，使用系统性的方法来识别和验证其中的根本原因,Root cause,：实验设计,DOE,鱼骨刺图法, Drill Deep Analysis, 7,钻石法,7 Diamonds (,包括蓝卡片,Blue Card),等,.,Grasp,the,Situation,掌握实际现状,实际的问题解决流程,问题描述,描述发生的问题,问题定义,-,明确定义问题的状态,标准是什么,应该怎么样？,现状或差距,什么发生了？,时间段,问题发生了多长时间？,流程,3,就是原因发生的地方！,观察,:,回到,2,6,5,4,3,2,1,可以看到,问题发生,可以看到,可以看到,看不到,开始,紧紧抓住,问题发生,的状态,调查方向,产品流向,看不到,问题发生,可以看到,实际的问题解决流程,7 Diamond,Process 7,钻石法,负责人,生产部门,1,生产部门,2,生产部门,3,相关的开发工程师,/,供应商质量,/,供应商,4,过程,是否正确,?,工具,/,刀具,是否正确,零件,是否正确,零件,质量,?,是否需要开发支持,?,问题已被定义,开始调查,负责人,车辆组织工艺,5,产品开发,6,Statistical,Engineering,统计工程,7,工艺更改,是否解决问题？,产品更改,是否需要,?,极端复杂问题,是,是,是,否,否,不确定,(,例,),钻石法,1,4,步,用来判断生产部门是否严格按照设计内容执行制造工艺,钻石法,1-4,步评价过程的稳定性,.,一旦问题已被定义，第一反应即立即执行,1-4,步,.,应该在发现问题的区域进行初步调查。,如果调查发现问题的原因在上游，应在上游也展开调查工作。,如果制造过程完全按照设计进行而问题仍然存在时，应使用统计工程的方法帮助分析问题。,1,过 程 是 否 正 确,是否张贴了证据的操作指导书,?,是否执行了标准化操作,?,（如适用）是否符合相关加工文件，如图纸等,?,是否按照规定的要求和频次使用检具进行检查,?,不同班次的生产是否一致,?,操作员是否理解产品规范，标准的内容,?,操作员是否固定？是否有很多轮岗员工,?,操作员是否经过足够的培训,?,目视辅助工具（样件，图片等）是否正确,?,操作员是否了解其工位的质量要点,?,操作员是否知道有问题时,如何沟通以得到帮助,?,以下原因是否会导致问题的发生,?,生产部门,2,生产部门,3,相关的开发工程师,/,供应商质量,/,供应商,4,过程,是否正确,?,工具,/,刀具,是否正确？,零件,是否正确？,零件,质量,?,生产部门,进行纠正,(,例,),（所有班次）是否使用正确的工具和夹具,?,工具是否按照规定要求设定,?,工具是否经过校验,?,不同的班次是否使用相同的工具,?,工具是否磨损,?,工具和夹具是否具有防护装置以防损坏,?,工位是否有防错装置,?,工具或防错装置是否有效,?,工位布局是否有利于操作员操作,?,预防性维护是否按时完成,? (,检查记录,),工具的功能是否正确,?,2 ,工 具 是 否 正 确,以下原因是否会导致问题的发生,?,(,例,),生产部门,1,生产部门,3,相关的开发工程师,/,供应商质量,/,供应商,4,过程,是否正确,?,工具,/,刀具,是否正确？,零件,是否正确？,零件,质量,?,生产部门,进行纠正,零件的流动路线是否正确,?,是否使用正确的零件,?,零件存放位置是否正确,?,料盒上的零件号与存放位置标识是否一致,?,是否需要防错,?,现有防错装置是否正常工作,?,3 ,零 件 是 否 正 确,(,例,),以下原因是否会导致问题的发生,?,生产部门,2,生产部门,1,相关的开发工程师,/,供应商质量,/,供应商,4,过程,是否正确,?,工具,/,刀具,是否正确？,零件,是否正确？,零件,质量,?,生产部门,进行纠正,质量部门负责确认零件是否发生变化以及零件的整体质量水平,:,供应商质量数据,CMM,三座标测量,工装夹具检查,单个零件目检,批次零件目检,如果发现零件质量（不符合规范）是导致问题发生的根本原因，那么质量部门应将问题通知生产部门及供应商，并与生产部门或供应商一起验证纠正措施是否有效。,4,零 件 质 量,(,例,),生产部门,2,生产部门,1,相关的开发工程师,/,供应商质量,/,供应商,4,过程,是否正确,?,工具,/,刀具,是否正确？,零件,是否正确？,零件,质量,?,生产部门,3,Problem Analysis (where defect was found),Problem Analysis (upstream operation, if applicable),1,2,3,4,Standardized Work Followed?,Correct Tools / Fixtures / Error Proofing?,Correct Parts?,Parts in spec?,Yes,No,Completed by _ Date _,Return to the Quality Department,Countermeasure _,_,_,1,2,3,4,Standardized Work Followed?,Correct Tools / Fixtures / Error Proofing?,Correct Parts?,Parts in spec?,Yes,No,Completed by _ Date _,Countermeasure _,_,_,Assigned to _ Date _,Return to the Quality Department,Problem Description: _,_,_,Card # _,COUNTERMEASURE CARD,Date: _ Initiated by: _,Dept: _ Phone: _,Part Name _ Part # _,Model _ Unit # _,Additional Information: _,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,_,Referred by Quality Systems Manager,Referred to: _ (SQA or SQE, 4),Referred to: _ (Quality Engineer, 5A),Referred to: _ (Red X, 5B),Referred to: _ (Engineering, 6),Referred to: _ (other),(,蓝卡片,举例,),使用蓝卡片以帮助执行和记录,7,钻石法步骤,实际的问题解决表格,问题定义,直接原因,原因,原因,原因,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,根本原因,对策,跟踪,PoC,确定原因发生点,问题的,初始描述,(,例,),实际的问题解决表格,背面,(,例,),问题定义,直接原因,原因,原因,原因,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,根本原因,对策,跟踪,PoC,确定原因发生点,问题的,初始描述,流程图,鱼骨刺图,柏拉图,直方图,5 Whys,运行图,离散图,控制图,图片,Problem,Problem,Root Cause,Why,Why,Why,Why,Why,问 题 解 决 工 具,(,例,),练 习,角 色 扮 演,5,个为什么提问与回答,请 两 位 自 愿 者！,当一个原因被发现时，不停地问为什么知道找到,真正的根本原因,(5 Whys),。,实 际 的 问 题 解 决,5 why,问 题 解 决 工 具,原因,调查,Why,为什么机器停止工作了？,机器的一个保险丝烧了。,Why,为什么保险丝烧了？,电路过载。,Why,为什么电路过载？,轴承损坏并抱死。,Why,为什么轴承损坏,?,轴承的润滑油不足。,Why,为什么轴承润滑油不足,?,机器的机油泵没有提供足够的机油。,Why,为什么油泵不能提供足够的机油,?,油泵进口被金属屑堵住。,Why,油泵进口被金属屑堵住,?,油泵进口没有过滤器。,Why,was there no filter on the pump intake?,油泵的设计没有过滤器。,(,例,),Drill Deep Analysis,深入分析工作表,5 Whys,询问 “,为什么,” 直到真正的根本原因被发现,.,Predict,预测,为什么质量策划过程没有预测到失效的发生,?,Prevent,防止,为什么制造过程没有防止问题的发生,?,Protect,保护,为什么质量保证过程没有起到保护客户,(GM),的作用,?,(,例,),D5,长期纠正措施,制定并实施长期的纠正措施以彻底解决问题。长期意味着,永远,，即问题,永远不会,再次发生。,D6,验证措施是否有效,应对以下,4,方面进行验证：根本原因，,临时措施，长期措施，问题的预防。验证已实施的措施是否将,问题彻底消除（短期措施，长期措施，即其它类似的流程），,并且不会产生其它的问题。,D7,预防问题重复发生（制度化）,预防问题重复发生意味着防止那些导致问题发生的变化出现，即零件，过程和系统的变化。,预防应涵盖所有相关的过程，设计和系统。,D8,团队庆祝,应认可和表扬团队及团队每位成员的努力和贡献。,跟踪和检查,确保对策措施在使用中。,确认有效性。,建立确认的时间段和日期。,确定跟踪的负责人。,建立标准化的流程或方法。,从遏制工作中取消多余的内容。,MARCH,问 题 解 决,制 度 化,(READ ACROSS,横 向 展 开,),识别出哪些类似的产品或过程可能或已经发生同样的失效模式。,在整个组织内贯彻实施解决方案。,更新相关的文件：,PFMEA,潜在过程失效模式分析,Control Plan,控制计划,Error Proofing Verification*,防错验证,Standardized Work Instructions*,标准化操作指导书,Operator Instructions*,操作员指导书,Lessons Learned*,经验教训,通过,过程分层审核*,来,验证系统是否有效的始终如一的在运作,。,Read Across Matrix,横 向 展 开,Read Across,横向展开,用来分析整个系统发生失效的可能性，以及纠正措施是否包括了所有相关的,GM,零件，制造过程和组装工厂。,（例）,实 际 的 问 题 解 决,没有问题解决意味着没有改进。,鼓励发现和解决问题。,提供必需的培训和资源。,要有耐心。,培养问题解决能手。,经理应当提出问题，而不是答案。,基于客观事实而,不是,主观意见来作出决定，实事求是。,通过团队合作来解决问题。,Lesson Learned,经 验 总 结,利用成功,减少错误,经 验 总 结,经验总结系统,：,建立获取信息的流程，对所有操作,/,流程的持续改进提供支持。,利用成功经验，防止错误重复出现。,经验教训适用于所有的岗位，因此组织中的每个人都应参与。,所有支持持续改进的文件都应进入经验总结数据库。,建立通过经验总结来防止问题的发生的纪律和流程。,通过下列活动识别经验总结：,GM Read Across Matrix,每月的质量图表 “,Q”-Charts,过程分层审核,防错装置验证,内部质量问题,验证工位,APQP,程序,持续改进小组,问题解决,/,报告,(PR/Rs,风险降低,),管理评审,合理化建议项目,任何人都可以,识别,经验教训。组织中大多数活动都可达到预防问题或改进绩效。这些活动就构成了经验总结。,经 验 总 结,经 验 总 结,经验总结,必须,被记录，记录文件可包括,：,经验总结总结表,APQP,检查表,PFMEA,计算机表格或网站等,经验总结,必须,通知到并向所有当前和潜在的使用者开放，可通过以下方式进行沟通：,张贴经验总结表,同时输入经验总结网站,利用公司报纸，闭路电视或其他渠道,分发袖珍卡片，手册等,领导层应该审核经验总结的程序并确保其被执行。,质量部收集过去,24,小时内发生的重大质量事件,通过每日快速反应会议指定每个问题的负责人。会后责任人应通过问题解决流程来纠正问题和预防问题的再次发生。,责任人应完成所有的退出项目。沟通汇报解决问题的过程。快速反应跟踪表显示所有退出项目状态是绿色，表示问题解决完成。,通过快速反应跟踪板跟踪问题。要求责任人应定期在快速反应会议上更新状态。,快 速 反 应 程 序 关 键 步 骤,快 速 反 应,益 处,:,提高质量水平,:,降低,PPM,，减少,warranty,费用。,减少,PRR,的发生，提高客户满意度。,提供系统的,问题解决方法,*,，改善对于质量问题的沟通。,降低质量问题再次发生的次数。,保证所有的问题都得到彻底解决。,支持持续改进。,加强,经验教训,*,数据库的使用和文件化。,防止错误重复发生，减少资源的浪费。,在组织内所有员工间传递和分享相关的知识。,提供了活动的历史记录。,召开每日快速反应会议。,采用同一格式，如快速反应跟踪板，来显示：,重大质量问题的整体状态。,每个问题的责任人。,关闭质量问题的退出标准。,责任人在开会之前更新快速反应跟踪板。,所有快速反应跟踪板中的问题,必须,完成问题解决报告（,PPSR,）或者类似的报告。,责任人,必须,在快速反应会议上更新和汇报进展状态，保证解决问题并完成所有的退出项目。,显示每日质量状态,.,快 速 反 应 小 结,组织,必须,做到：,授权组织内每个成员都参与经验教训过程。,建立获取经验教训的流程。,建立一个经验教训存档的系统并使其制度化。,建立应用经验教训来预防止问题发生的纪律和流程。,审核经验教训的过程以确保其实施。,.,组织,必须,做到：,快 速 反 应 小 结,建立明确的问题解决流程来识别和消除发生问题的根本原因。,使用客户指定的问题解决报告格式,. (GM GP5),续,