心源性休克__参考ppt课件

心源性休克,心源性休克,休克,定义,:,因心排血量不足或周围血液分布异常引起,周围组织的灌注量不足,不能维持生命需要的一种状态。,病因学分类：,心源性休克,感染性休克,低血容量休克,过敏性休克,神经性休克,休克定义:因心排血量不足或周围血液分布异常引起周围组织的灌注,心源性休克,(,一,),定义：,(,二,),常见病因：,(,三,),临床症状,(,四,),辅助检查,(,五,),诊断与鉴别诊断,(,六,),处理措施,心源性休克 (一)定义：,心源性休克,定义：各种原因所致的以,心脏泵血功能障碍,为特征的急性,组织灌注量不足,而引起的临床综合征。,常见病因：,急性心肌梗死,、严重的主动脉瓣 或 肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心脏压塞等,心源性休克定义：各种原因所致的以心脏泵血功能障碍为特征的急性,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,1,、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动，但神志,清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等。,体征：口唇,/,甲床略带青紫，,心率加快，,心律,失常，血压偏低或接近 正常或不稳定。,脉压减低。,尿量减少。,心源性休克临床症状,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,2,、中期表现,神志尚清但软弱无力，表情,淡漠，反应迟钝，意识模糊。,体征：脉搏细速、,收缩压,80mmHg,以下，表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。,心源性休克临床症状,心源性休克,临床症状,（一）非特异性表现,3,、晚期表现：,DIC,，广泛的心脏 器质性损害。,皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出,血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰,竭。收缩压,60mmHg,以下，无尿。,心源性休克临床症状,心源性休克,临床症状,（二）心脏疾患表现,1,、,休克前：,机械性损伤并发症表现,-,健索、乳头肌断裂或间隔穿孔所致的,全收缩期杂音,。,2,、,发生心脏压塞时：,电机械分离，心率快，血压降低，颈静脉怒张，奇脉,（是指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高，使心脏舒张充盈受限所致。常见于心包积液和缩窄性心包炎）。,心源性休克临床症状,心源性休克,临床症状,（二）心脏疾患表现,3,、大面积的心肌梗死：,持续剧烈胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈动脉充盈。,心源性休克临床症状,心源性休克,-,临床症状,（一）,非特异性表现,1,、早期表现,2,、中期表现,3,、晚期表现：,（二）,心脏疾患表现,1,、发生休克前,2,、发生心脏压塞时,3,、大面积的心肌梗死,心源性休克-临床症状（一）非特异性表现（二）心脏疾患表现,心源性休克,辅助检查,（一）实验室检查,（二）心电图检查,（三）影像学检查,（四）有创压力的测定,（五）尿量测定,（六）微循环灌注情况,心源性休克辅助检查,心源性休克,辅助检查,（一）实验室检查,1,、,血常规：,多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。,2,、,血生化,：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。,3,、,尿常规,：蛋白、红细胞、管型,心源性休克辅助检查,心源性休克,辅助检查,（二）心电图检查,急性心梗特征性,AT,演变过程；,原有心肌病相应心电图改变。,（三）影像学检查,胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况,超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。,心源性休克辅助检查,心源性休克,辅助检查,（四）有创压力的测定,中心静脉压、肺楔嵌压升高。,（五）尿量测定：,每小时尿量小于,30ml,提示肾血流量不足。,（六）微循环灌注情况：,皮温低，肛温高（温差为1-3C提示休克严,重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网,膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。,心源性休克辅助检查,心源性休克,诊断与鉴别诊断,（一）诊断步骤,第一步：首先确定心源性休克的诊断,诊断条件：,有发生休克的病因；,意识异常；,脉搏超过,100,次,/,分，细速或不能触及；,四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于,2,秒），皮肤花斑，粘膜苍白或发绀，尿量小于,17ml/h,或无尿；,收缩压小于,80mmHg,；,脉压差小于,20mmHg,；,原有高血压者较原来血压下降,30%,以上。,凡符合,，以及,、,、,中的两项，和,、,、,中的一项，诊断即可成立。,心源性休克诊断与鉴别诊断,心源性休克,诊断与鉴别诊断,（二）,明确心源性休克的病因,最常见的原因是心肌梗死,-,临床表现、心电图、心肌酶学,注意和下列疾病鉴别：,1,、,急性大块肺动脉栓塞,：常有呼吸急促、咯血；,CT,增强扫描,-,肺动脉充盈缺损。,心源性休克诊断与鉴别诊断,心源性休克,2,、,急性心脏压塞,：,脉搏细弱或有奇脉，心界增大，心音遥远，颈静脉充盈。,X,线心影增大。,3,、,主动脉夹层分离：,有剧烈胸痛，其心电图无动态演变过程，心肌酶学正常，胸部,CT,增强扫描或,MRI,可以确诊。,4,、,快速心律失常,：,心房颤动、扑动，阵发性室上性心动过速或室性心动过速。,心源性休克 2、急性心脏压塞：脉搏细弱或有奇脉，心界增,心源性休克,5,、,急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,：由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致，超声心动图可诊断。,6,、,右心室急性心肌梗死,：下壁心肌梗死合并休克多数伴有右心室心肌梗死，心电图要加做右胸导联有利于早期识别。,心源性休克 5、急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全：由感染性心,心源性休克,鉴别诊断,:,与其它类型的休克的鉴别,1,、,低血容量性休克,：出血、外科创伤、代谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎所致。,2,、,感染性休克,：早期为“暖休克”晚期才表现为末梢循环不良“冷休克”，原因：中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症；,心源性休克鉴别诊断:与其它类型的休克的鉴别,心源性休克,3,、,过敏性休克,：药物（青霉素）或生物制品、虫蚊叮咬等。,4,、,神经性休克,：由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等,外周血管扩张、有效血容量减少,心源性休克 3、过敏性休克：药物（青霉素）或生物制品、虫蚊,心源性休克,处理措施,（一）一般,紧急处理,（二）,心源性休克,的处理,心源性休克处理措施（二）心源性休克,心源性休克,处理措施,（一）一般紧急处理,1,、适当,体位,：取平卧位，去枕，腿部抬高,30,度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。,2,、,吸氧和保持呼吸道通畅,：鼻导管或面罩给氧。,3,、建立,静脉通道,：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管。,心源性休克处理措施,心源性休克,-,处理措施,4,、,尿量观察,：置入导尿管以测定每小时尿量。,5,、观察,周围血管灌注,：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。,6,、,血流动力学检测,：必要时进行有创压力测定。,心源性休克-处理措施 4、尿量观察：置入导尿管以测定每,心源性休克,-,处理措施,（二）心源性休克的处理,特点：,死亡率高,，多由急性心肌梗死引起,重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗,1,、镇痛,8,、肾上腺皮质激素的应用,2,、纠正低氧血症,9,、纠正酸碱平衡失调和,3,、维持有效血压 电解质紊乱,4,、纠正心律失常,10,、预防肾功能衰竭,5,、补充血容量,11,、机械性辅助循环,6,、应用血管活性药物,12,、再灌注治疗,7,、胰高血糖素的应用,13,、其它原因所致的治疗,心源性休克-处理措施（二）心源性休克的处理,心源性休克,-,处理措施,1,、,镇痛,：,急性心梗时,-,吗啡、哌替啶,；,2,、,纠正低氧血症,吸氧，保持呼吸道通畅,可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸,PaO,2,达到,100mmHg,，,PCO,2,达到,3540mmHg,。,心源性休克-处理措施1、镇痛：急性心梗时-吗啡、哌替啶；,心源性休克,-,处理措施,3,、维持有效血压：,BP,-间羟胺,10-20mg,，多巴胺,20-30mg,静点，维持血压在,90-100mmHg,；,山莨菪碱,静点,-,改善微循环，降低血粘，预防,DIC,有帮助；,纳络酮,：,0.4,0.8mg iv,，,2-4,小时重复一,次，继而纳络酮,1.2mg,加入,500ml,液体中静,注。（几年来发现，休克时血中的内啡肽水平,升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能,BP,，而纳,络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克）,心源性休克-处理措施3、维持有效血压：BP,心源性休克,-,处理措施,4,、,纠正心律失常,显著的心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，积极应用药物和电复律或人工心脏起搏予以纠正或控制。,5,、,补充血容量,血容量的需要量根据中心静脉压检测结果来决定输液量，中心静脉压低于,5cmH,2,O,，提示有低血容量存在，低于,10cmH,2,O,，即可开始输液。,心源性休克-处理措施4、纠正心律失常,心源性休克,-,处理措施,5,、,补充血容量,右旋糖酐,40,：用于非失血性休克的两大优点,能较,快,的,扩张,血容量,但从血管中,消失,也,快,顾可减少过度扩张的危险。,能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减少血液粘稠度，有利于,微循环的改善,和,防止微血栓,的形成。,方法：先在,1020,分钟内输入,100ml,，如中心静脉压上升不超过,2cmH,2,O,，可,20,分钟输入同等剂量，直至休克改善，使收缩压维持在,90100mmhg,；或者中心静脉压升至,35mmhg,以上，输入总量达,7501000ml,。,心源性休克-处理措施5、补充血容量,心源性休克,-,处理措施,5,、补充血容量,液体补足的指标：,尿量,增多在,30ml/h,以上；,收缩压,100mmHg,以上；,肺动脉压,30mmHg,以上；,中心静脉压,在,6-8cmH2O,之间。,心源性休克-处理措施5、补充血容量,心源性休克,-,处理措施,6,、应用血管活性药物,选用时机：当中心静脉压,12mmH,2,O,，或在补充血容量的过程中有明显升高，而患者的休克状态不能缓解；,升压胺类,：,间羟胺,：兼有,和,类肾上腺能作用。,小剂量：增强心肌收缩力、增,加心排血量。,10-30mg+5%GS,。,心源性休克-处理措施6、应用血管活性药物,心源性休克,-,处理措施,去甲肾上腺素,：作用同间羟胺相同，但作用快、时间短；,0.5,1.0mg+5%GS100ml,；,20,滴,/,分。,多巴胺,：为去甲肾上腺素的前体，多用于多巴胺受体。使心肌收缩力增强，增加冠状动脉的血流灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用。,10,30mg+5%GS100ml,。,心源性休克-处理措施去甲肾上腺素：作用同间羟胺相同，但作,心源性休克,-,处理措施,多巴酚丁胺,：多巴胺的衍生物，对心肌的正性心力作用较多巴胺强。,血管扩张剂：,适应症：肺楔嵌高于,15mmHg,的患者；,硝普纳,：降低心脏的前后负荷，,5,10mg+5%GS100ml,，,20,100ug/min,；,注意事项：警惕严重地血压的发生；连续应用,72,小时以上的应每天检查血硫氰酸盐浓度，超过,12mg/100ml,即停药，以防中毒。血压降低时可与去甲肾上腺素合用。,心源性休克-处理措施 多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，对心肌,心源性休克,-,处理措施,酚妥拉明,：为,肾上腺素能阻滞剂，同时有,肾上腺素能兴奋作用。能使左心室充盈压迅速降低，减轻心脏后负荷。,10,20mg+5%GS100ml,酚苄明,：,肾上腺素能受体阻滞剂，扩张血管作用缓慢，时间较长。,0.2,1.0mg/kg+5%GS200ml,心源性休克-处理措施酚妥拉明：为肾上腺素能阻滞剂，同时,心源性休克,-,处理措施,硝酸酯：,降低心脏前后负荷，常用硝酸甘油和硝酸异山梨醇酯静脉滴注。,氯丙嗪：,具有镇静、降温、降低组织氧耗和抑制血管运动中枢的作用，有较强的阻断交感神经,a,受体的作用，故可扩张小动脉，改善微循环灌注。,心源性休克-处理措施硝酸酯：降低心脏前后负