再生障碍性贫血(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,再生障碍性贫血,Aplasti,anemia,(AA),定义：,是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血减少的综合征。,病因,药物：氯霉素、非甾体类消炎药、磺胺药、抗甲状腺药、抗精神病药等,化学毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚,(,PCP),放射：,病毒感染：病毒性肝炎,免疫因素：,遗传：,PNH:AA-PNH,综合症,发病机制,一、造血干细胞减少：,60,年代,二、造血微环境异常：,70,年代,三、免疫异常,：,70,年代,分类,一、病因分类：原发性、继发性,二、疾病严重程度分类：急性、慢性,（一）急性：临床表现,血象,骨髓,（二）慢性：临床、血象、骨髓,临床表现,贫血,出血,感染,实验室检查,血常规：,骨髓像：,骨髓活检：,ECT:,其他：,NAP,积分、染色体检查,诊断,全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少,一般无肝脾淋巴结肿大,骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低，巨核细胞减少，碳核细胞增多，骨髓非造血细胞增多；活检造血面积减少,除外其他引起全血细胞减少的疾病,鉴别诊断,PNH,MDS,AL,MH,急性造血功能停滞,脾功能亢进,转移癌,AA,与,PNH,鉴别要点,AA PNH,出血 多、重 少、轻,感染 较多 较少,巩膜黄染 无 部分有,肝脾肿大 一般无 部分有,血小板 波动小 波动大,感染时,WBC,不上升 上升,鉴别要点,AA PNH,网织红细胞 减少 增高,骨髓增生度 减低,-,重度 减低、活跃、明,显活跃,血清胆红素 不增高 轻度增高,Rou,，,s,实验 阴性 阳性,糖水实验 偶阳性 阳性,酸溶血 阴性 阳性,CD55/CD59,正常 减低,治 疗,1.,支持治疗,:,输红细胞，预防、控制出血，预防、控制,感染,2.,分型治疗：,3.,早治疗：治疗前病程小于半年者，有效率达,90%,，小于,2,年者达,74%,，大于,2,年者,57.9%.,4.,坚持治疗,:,方案确定后坚持半年以上,.,5.,维持治疗,:,6.,联合治疗,7.,合并症的治疗,支持治疗,贫血,:,Hb,小于,60g/L,患者适应较差时,RBC,输注,出血,:,一般止血剂、雄激素、糖皮质激素、血小板输注,感染：预防、治疗,雄激素,一、机理：,1,、通过促进造血细胞生长因子的释放刺激造 血：肾脏产生,EPO,，,单核巨噬细胞产生,GM-CSF,。,2,、,直接作用于造血细胞促进造血：,5,-,双氢睾丸酮,二、分类：,1,、,17,-,烷化雄激素：康力龙。,2,、睾丸素酯类：丙酸睾丸酮。,3,、其他非,17,-,烷化雄激素类：苯丙酸诺龙。,4,、睾丸酮的中间活性代谢产物：安雄。,三、副作用：,1,、男性化及对生殖系统的影响；,2,、对生长和骨骼成熟的影响；,3,、肝脏；,4,、热源反应；,5,、其他：水钠储留，高脂血症，克隆性疾病,中药：,骨髓移植,造血刺激因子,免疫抑制剂,ATG/ALG,属于多克隆抗,T,细胞抗体，为马或兔免疫血清。,ATG,以胸腺细胞作为抗原，,ALG,应用胸导管内或外周血或脾脏内的,T,细胞作为抗原制备而成。二者均可选择性的减少,T,细胞，有较强的免疫抑制和细胞毒作用，对,SAA,病人是标准的治疗药物，其疗效机制，主要能够解除活化的,T,细胞对骨髓造血细胞的抑制，并且能诱导,T,细胞释放造血生长因子促进造血，从而达到治疗,AA,的目的。,hATG,常用剂量为,15,40mg/(kgd),连续静滴,4,10,天，通常为,15mg/(kgd),，,连续,5,天，在静滴前,24,小时应做皮内试验，阴性后应用，为了预防血清病样反应，在停用,ATG/ALG,后第,7,天每日口服泼尼松,1mg/(kgd),，,约,一周。,rATG,剂量为,2.5,3.5mg/(kgd),，,连续,5,天,。,单用,ATG/ALG,的有效率约,50%,（,40,80%,）。根据,Paquet,资料（,1995,），治疗,146,例,AA,，其,6,年生存率,N-SAA,为,71%9%,；,SAA,组为,48%7%,；,VSAA,组为,38%7%,。因此与病情轻重有关。国内以,ATG/ALG,与雄激素合用治疗,SAA124,例，其有效率为,51.6%,（储榆林等，,2000,）。,治疗的效果与病情、年龄、疗程和制品的来源以及对症支持疗法有关。,ATG/ALG,一个疗程无效者，再用第二个疗程时有效率仍可达,43%,；最初对马,ALG,无效者可用兔,ATG,替代，剂量为,3.5 mg/(kgd)5d,，,有效率可达,77%,（,Di,Bona,，,1999,）。,此外,ATG/ALG,治疗,AA,三年复发率约为,30%,，再次应用,ATG/ALG,对复发患者仍可部分好转。在治疗过程中以,ATG,直接结合,CD,34,+,细胞的检测提示可反映治疗效果的变化（表,2,）。,ATG/ALG,的主要近期不良反应以发冷、发热多见，血小板或全血减少，血清病发生率约,60%,。远期不良反应可出现一些迟发性克隆性和恶性疾病。欧洲登记处资料，,10,年中认定为,PNH,为,13%,，,MDS,为,9.6%,，,AML,为,6.6%,（,1999,）。最近德国,Frickhofen,等（,Blood,，,2003,）,报导了随访,11,年的结果，,25,患者出现以上异常。有的报导随访,4,年时有,3,患者发生,MDS/AML,（,Blood,，,2003,）。,2,、,环孢素,A,环孢素,A,（,CsA,）,在临床上已应用约,30,年，最初用于器官移植的排斥反应，近,15,年方用以治疗,AA,，,其作用机理与,ATG/ALG,不同，它能选择性的阻断依赖,Th,细胞的免疫应答并能抑制,T,细胞活化中的,IL-2,、,IL-4,、,TNF-,和,IFN-,等基因的转录活性，同时能够阻止,IL-2,受体的表达而发挥其免疫抑制效应，从而恢复正常造血。,应用,CsA,治疗,SAA,的历史较,ATG/ALG,为晚，近,10,多年来已积累了较多病例，治疗的剂量与疗程已趋一致，每日以,3,7mg/kg,为佳，增加剂量并不增效，用药时间至少,4,个月，但,3,个月多可起效，血象稳定后再维持,3,个月左右然后逐渐减量及停用。单用,CsA,治疗,AA,的有效率约为,40%,。,多数文献认为,CsA,治疗,AA,不引起克隆性或继发性恶性疾病。在小剂量治疗时副作用轻微，以齿龈增生、皮肤多毛、两手微颤以及消化道反应较为常见，一般不影响继续治疗，但仍需定期观察肝肾功能。,当剂量为每日,5mg/kg,时，偶见肾功,Cr,微升并可逆，大于,5,8mg/kg,时约,1/3 Cr,高于正常，部分患者由于肾缺血和钠潴留可导致高血压，经对症处理可恢复正常。肝功异常者甚少见。另外约,30%,病人发生赖药,。,3,、,糖皮质激素,常选用甲基强的松龙（,Mepr,），,该药血浆半衰期较长，盐代谢作用较弱，可作为,ATG/ALG,治疗,SAA,时的辅助药物，剂量应偏低，以防治,ATG/ALG,的血清病反应。以往曾单用,HD-,Mepr,治疗,SAA,亦取得一定效果，认为与,ATG/ALG,合用疗效更好。,进一步，通过前瞻性随机对比研究，,ATG+HD-,Mepr,和,ATG+LD-,Mepr,两组的疗效基本相似，而且,HD-,Mepr,组不仅近期的副作用大如高血压、糖尿病和感染较多见，迟发性副作用如股骨头无菌性坏死亦较常见，高达,21%,，而,LD-,Mepr,组无一例发生（,Doney,等，,1992,）。以往单用,HD-,Mepr,亦同样出现以上副作用，因此应慎重使用。,4,、,AA,的联合治疗,因,ATG/ALG,和,CsA,治疗,AA,的机制不同，近年临床实践进一步证明二者可合用治疗,SAA,，,早年在单独应用无效的病例，交换应用仍可取得,40,左右的效果，现二者合用已成为国内外的标准疗法。若再加用造血生长因子，又可进一步提高效果。迟发性克隆性疾病的发生，随访时间愈长，发病率愈高，主要与,ATG/ALG,有关。,