酸碱平衡及失调课件

Supplementary Reading,After Reading,Detailed Reading,Global Reading,Detailed Reading,Before Reading,Unit 6 The Pace of Life,Supplementary Reading,After Reading,Detailed Reading,Global Reading,Before Reading,Unit 6 The Pace of Life,Supplementary Reading,After Reading,Detailed Reading,Global Reading,Before Reading,Unit 6 The Pace of Life,Supplementary Reading,After Reading,Detailed Reading,Global Reading,Before Reading,Unit 6 The Pace of Life,Supplementary Reading,After Reading,Detailed Reading,Global Reading,Before Reading,Unit 6 The Pace of Life,尽力尽智 至善至美,酸碱平衡及失衡,尽力尽智 至善至美酸碱平衡及失衡,原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，,pH,值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿,(,早期或代偿反应未起作用,),、部分代偿,(pH,值未能恢复正常,),、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。,原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,酸碱平衡指标,：,符号,名称,单位,H,+,氢离子浓度,nmol/L,pH,氢离子浓度负对数,无单位,PCO,2,二氧化碳酸氢盐,mmHg,AB,实际碳酸氢盐,Mmol/L,SB,标准碳酸氢盐,Mmol/L,BB,缓冲碱,Mmol/L,BBp,血浆缓冲碱,Mmol/L,BBb,全血缓冲碱,Mmol/L,BEp,血浆碱超,Mmol/L,BE,全血碱超,Mmol/L,BE,5,细胞外液碱剩余（,SBE,、即标准,BE,）,Mmol/L,BD,碱缺（即一,BE,）,Mmol/L,酸碱平衡指标：符号名称单位H+氢离子浓度nmol/LpH,血液酸碱分析的参数及临床意义,pH,：正常值,7.357.45,pH不能确定酸碱失衡的原因,PCO,2,：,正常值,3545mmHg,是反映,呼吸性,酸碱平衡的重要指标,动脉血,PCO,2,肺泡气,PCO,2,HCO,3,-,：以,SB,和,AB,表示，正常值,24(2227mmol/L),正常时,SB=AB,呼吸性酸中毒,SBAB,受呼吸和代谢双重影响,血液酸碱分析的参数及临床意义pH：正常值7.357.45,血液酸碱分析的参数及临床意义,BE,(,碱剩余,),：正常值,3mmol/L,代酸,、代碱,是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标,AG,:,正常值,12mmol/L(816mmol/L),AG(mmol/L)=Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),是代谢性酸碱失调的重要指标,血液酸碱分析的参数及临床意义BE(碱剩余)：正常值3mmo,各种酸碱失衡的特点,1、代谢性酸中毒,代谢性酸中毒可发生在H,+,产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。,代谢性酸中毒亦可发生在HCO,3,丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。,作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO,2,下降，从而可减轻pH下降的幅度。,各种酸碱失衡的特点1、代谢性酸中毒,各种酸碱失衡的特点,代谢性酸中毒临床表现,（,1,）轻度者常被原发病症状所掩盖；,（,2,）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；,（,3,）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生,10,分钟后就可出现呼吸增强。,（,4,）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；,（,5,）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；,（,6,）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；,（,7,）尿液一般呈酸性。,各种酸碱失衡的特点代谢性酸中毒临床表现,各种酸碱失衡的特点,2、代谢性碱中毒,代谢性碱中毒可发生在,H,+,丢失过多时，例如呕吐。,代谢性碱中毒亦可见于,HCO,3,增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入,ACD,血液后枸橼酸经肝脏代谢产生,HCO,3,等。,此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致,PCO,2,升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，,pH,通常随着,HCO,3,增加而升高。,各种酸碱失衡的特点2、代谢性碱中毒,各种酸碱失衡的特点,代谢性碱中毒临床表现,（,1,）一般无症状,（,2,）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等,（,3,）严重时可发生昏迷,各种酸碱失衡的特点代谢性碱中毒临床表现,各种酸碱失衡的特点,3、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。,作为代偿，当,PaCO,2,升高时，通过肾脏,H,+,被排出，,HCO,3,则被再吸收，因此体内,HCO,3,增加，但这一作用的完成需要时间，此时,SB,升高，,BE,增加。,各种酸碱失衡的特点3、呼吸性酸中毒,各种酸碱失衡的特点,常见原因,有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一类原因是一些能引起,PCO2,持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气,-,血流匹配失调，故能引起,CO2,在体内潴留，导致高碳酸血症。,各种酸碱失衡的特点 常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量,各种酸碱失衡的特点,4、呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内,CO,2,排出增多，,PaCO,2,下降。,由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以,pH,常随,PaCO,2,的下降而上升。当,HCO,3,无改变时，,PaCO,2,每下降,10mmHg,，,pH,大致升高,0,08,单位,。,各种酸碱失衡的特点4、呼吸性碱中毒,各种酸碱失衡的特点,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的,CO2,排出过多，以致血的,PCO2,降低，引起低碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见。,各种酸碱失衡的特点 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内,各种酸碱失衡的特点,二重酸碱失衡：,1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,三重酸碱失衡：,代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在此基础上加上呼吸性酸碱失衡，就构成了三重酸碱失衡。,各种酸碱失衡的特点二重酸碱失衡：,酸碱失衡的诊断,对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即,pH,、,PaCO,2,和,BE,，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位,.,酸碱失衡的诊断 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程,酸碱失衡的诊断,一、血气分析的三步法,简单地讲，三步法包括：,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？,第二步：酸,/,碱中毒是呼吸性还是代谢性？,第三步：如果是呼吸性酸,/,碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？,酸碱失衡的诊断一、血气分析的三步法,酸碱失衡的诊断,第一步：看,pH,值。正常值为,7.40,0.05,。如果,pH,7.35,为酸中毒，,7.45,为碱中毒；,第二步：看,pH,值和,PCO2,改变的方向。同向改变（,PCO2,增加，,pH,也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；,酸碱失衡的诊断第一步：看pH值。正常值为7.400.05。,酸碱失衡的诊断,第三步：如果是呼吸性的，再看,pH,值和,PCO2,改变的比例。正常,PCO2,为,40,5mmHg,。单纯呼吸性酸,/,碱中毒，,PCO2,每改变,10mmHg,，则,pH,值反方向改变,0.08,（,0.02,）。,例如，如果,PCO2,是,30mmHg,（降低,10mmHg,），那么,pH,值应该是,7.48,（增加,0.08,）；如果,PCO2,为,60mmHg,（增加,20mmHg,），则,pH,值应为,7.24,（降低,2,0.08,）。,如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的,pH,值与实际,pH,值，如果实际,pH,值低于理论,pH,值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际,pH,值高于理论,pH,值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的,pH,值，可以有,0.02,的波动。,酸碱失衡的诊断第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改,酸碱失衡的诊断,例,1,病人的,pH,为,7.58,，,PCO2,为,20mmHg,，,PO2,为,110mmHg,。,第一步：,pH,值大于,7.45,，提示为碱中毒；,第二步：,PCO2,和,pH,值异向改变，表明为呼吸性；,第三步：,PCO2,降低,20mmHg,，,pH,值应升高,2,0.08,（,0.02,）即为,7.56,0.02,，与实际,pH,值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。,结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。,酸碱失衡的诊断例1病人的pH为7.58，PCO2为20mm,酸碱失衡的诊断,例,2,病人的,pH,为,7.50,，,PCO2,为,20mmHg,，,PO2,为,75mmHg,。,第一步：,pH,值大于,7.45,，提示为碱中毒；,第二步：,PCO2,和,pH,值异向改变，表明为呼吸性；,第三步：,PCO2,降低,20mmHg,，,pH,值应升高,2,0.08,（,0.02,）即为,7.56,0.02,，但病人实际,pH,值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的,pH,值偏酸。,结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。,酸碱失衡的诊断例2病人的pH为7.50，PCO2为20mm,酸碱失衡的治疗,酸碱失衡的诊疗原则：,必须系统监测,必须综合分析,治本为主，治标为本,急病急治，慢病慢治,呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决,治一步，看一看,与其偏碱，不如偏酸,酸碱失衡的治疗酸碱失衡的诊疗原则：,酸碱失衡的治疗,一、代谢性酸中毒,病因治疗,碱性药物,紧急使用：,5%,碳酸氢钠,24ml/kg,、,11.2%,乳酸钠,14ml/kg,或,3.6%THAM23ml/kg,碳酸氢钠的补充量：,补碱量,(mmol)=,(,27,-HCO,3,-,实测值,),体重（kg）,0.,2,c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量,补钾,酸碱失衡的治疗一、代谢性酸中毒,酸碱失衡的治疗,二、代谢性碱中毒,病因治疗,对氯敏感者：轻度者补充生理盐水,+,氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液,HCl 0.10.2N,对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压,酸碱失衡的治疗二、代谢性碱中毒,酸碱失衡的治疗,三、呼吸性酸中毒,病因治疗和改善通气,重视电解质失衡的纠正,慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能,为了支持机体的调节功能，必须适当补充,C