血液滤过和血液透析滤过讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液滤过和血液透析滤过,机器类型,血液滤过（HF）定义,血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。,与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。,（一）,HF,适应症,HF 适合急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者,1、常规透析易发生低血压；,2、顽固性高血压；,3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭；,4、严重继发性甲状旁腺功能亢进；,5、尿毒症神经病变；,6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。,（二）,HF,禁忌症,HF 无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：,1、药物难以纠正的严重休克或低血压；,2、严重心肌病变导致的心力衰竭；,3、严重心律失常；,4、精神障碍不能配合血液净化治疗。,HF,方式,前稀释置换法:置换液在血滤器之前输入,后稀释置换法:置换液在血滤器之后输入,混合稀释法:置换液在血滤器前及后输入,HF,处方,每次HF治疗4h，血流量250ml/min.,前稀释置换法:优点是血液阻力小，率过滤稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。前稀释置换法置换量不低于40-50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。,后稀释置换法:置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高，但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20-30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。,混合稀释法:清除效率较高，滤器不宜堵塞，对于血细胞比容高者较实用。置换量可参照前稀释法。,血管通路,包括以下几种通路：,（一）临时性血管通路：中心静脉导管；,（二）永久性血管通路：动-静脉内瘘、移植血管、中心静脉长期留置导管等。,抗凝,治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择,血滤器选择,使用高通量透析器或滤器。,（一）具有高水分通透性和高溶质滤过率，有足够的超滤系数通常,50ml/(hmmHg)，以保证中小分子毒素被有效清除。,（二）根据患者体表面积选择滤器的膜面积。,置换液,（一）置换液的组成,1、无菌、无致热源置换液内毒素0.03EU/ml、细菌数110,-6,cfu/ml。,2、置换液的成份应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。常用置换液配方（mmol/L）：钠135145、钾2.03.0、钙1.251.75、镁0.50.75、氯103110、碳酸氢盐3034。,（二）置换液的制备,血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备,方式有以下两种：,1、联机法（on-line）:为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。,2、用静脉输液制剂制作按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。,操作步骤,1、物品准备：血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。,操作步骤,2、开机自检,（1）检查透析机电路连接是否正常。,（2）打开机器电源总开关。,（3）按照要求进行机器自检,。,操作步骤,3、血液滤过器和管路的安装,（1）检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。,（2）查看有效日期、型号。,（3）按照无菌原则进行操作。,（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。,（5）置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。,操作步骤,4、密闭式预冲,（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。,（2）启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲。,（3）机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。,（4）生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。,（5）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。,（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数,操作步骤,5、建立体外循环（上机）,（1）血管通路准备,1）动静脉内瘘穿刺,检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。,选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。,根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。,采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。,根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。,操作步骤,2）中心静脉留置导管连接,准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。,打开静脉导管外层敷料。,患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。,取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。,分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。,先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。,分别消毒导管接头。,用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。,根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。,医疗污物放于医疗垃圾桶中。,操作步骤,（2）血液滤过中的监测,1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。,2）自我查对按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；根据医嘱查对机器治疗参数。,3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。,4）血液滤过治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。,5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。,操作步骤,回血下机：推荐密闭式回血下机,1）调整血液流量至50100ml/min。,2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。,3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。,4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。,5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。,操作步,骤,6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。,7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位23min。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位1020min 后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。,8）整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。,9）治疗结束嘱患者平卧1020min，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。,10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。,血液透析滤过,定义及概述：,血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,HDF,适应证和禁忌证,（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。,（二）血液透析滤过禁忌证同血液透析。,HDF治疗方式和处方,（一）治疗方式前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。,（二）处方,1、常需较快的血流速度（建议250ml/min）和透析液流速（500800ml/min），以清除适量的溶质。,2、置换液补充量后稀释置换法为1525L，前稀释置换法为3050L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。,HDF操作步骤,血管通路建立、血滤器选择、抗凝、置换液准备、物品准备、开机、安装、上机、下机均同血液滤过。,HDF操作步骤之不同,密闭式预冲,1、启动透析机血泵80100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤,过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端透析器静脉端，不得逆向预,冲。,2、,将泵速调至200300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，,排净透析器透析液室（膜外）气体。,3、机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体,外循环血流方向密闭冲洗。,4、生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进,行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。,5、推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液,体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶,中。,6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参,数。,祝大家：,清凉度夏,实习愉快,顺利毕业,谢谢大家,