喉癌术后放疗伴气管切开的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,喉癌术后放疗伴气管切开的护理,病史介绍,简要病史,辅助检查,诊疗经过,目前情况,护理,简要病史,患者,男,45,岁,主要诊断：,喉癌术后,现病史：,2010.11,声音嘶哑，症状进行性加重,2011.04,行喉镜检查活检切片病理确诊,“,喉癌,”,2011.04,全麻下行喉癌根治性左半喉切除,+,左侧颈清,扫,+,气管切开术,2011.05,为行放射治疗入院,既往史：无,过敏史：无,辅助检查,MRI,（,03.29,）：符合喉癌,病理活检,：左喉鳞状细胞癌，累及喉室壁全层,心电图：窦性心律 频发房性早搏,诊疗经过,05.30,制定同期放化疗（顺铂）,+,生物治疗（泰欣,生）计划,06.02,开始行放疗,66GY/33Fx,，予泰欣生,200mg,生物治疗,06.03 DDP60mg,化疗,目前情况,06.24,放疗,15,次，同期化疗,+,生物治疗四程,生命体征平稳,各检查指标正常,气管切开护理一日三次,护理,基础护理,心理护理,用药护理,病情观察,基础护理,饮食护理,鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐、易消化、易吞咽、半流质或流质，选择富含维生素,B,、,C,、,E,的新鲜水果和蔬菜，多饮水，少量多餐、细嚼慢咽。忌过硬、辛辣刺激及油炸、烟熏、腌腊类的食物，必须禁烟酒。减少热性食物的摄入,基础护理,口腔护理,注意口腔卫生：每次饭后睡觉前用软毛牙刷刷牙，每日,4-10,次用生理盐水或漱口液含漱,根据医嘱采用康复新等，以保护口咽黏膜，消炎止痛,基础护理,皮肤护理,保持颈部放疗区皮肤清洁干燥，禁擅自用药，衣着棉软、低领，及时清理痰液、更换洁净衣服,教会患者功能锻炼（张口锻炼、颈部活动），以减轻放疗后肌肉纤维化程度,基础护理,皮肤护理,气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换,3-4,次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换,心理护理,治疗和护理过程中，要主动亲近患者，细致地解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果。教会患者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层次的需求，缓解患者的焦虑、恐惧等心理负担,用药护理,泰欣生,顺铂,用药护理,泰欣生,泰欣生主要是通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性和补体依赖的细胞毒性等机制发挥抑制肿瘤生长和转移的作用。泰欣生还能够通过抑制血管生成因子的合成，并通过抑制肿瘤血管生成而发挥其抑制肿瘤细胞生长和转移的作用 泰欣生在人体内主要分布于肝脏、脾脏、心脏、肾脏和胆囊等，其中肝脏对单抗的特异摄取量最高,不良反应：,发热、血压下降、恶心、头晕、皮疹,泰欣生,冰箱内,2-8,下，专人专柜保管，每天检测冰箱的温度，避免使用过期、变质或不符合安全标准的药物,现配现用,输注前给予,H1,受体阻断剂，预防输液反应,输注过程中使用心电监护，每半小时测量生命体征一次，一直到输注结束后两小时,顺铂,DDP,具有抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，为当前联合化疗中最常用的药物之一,顺铂,不良反应,骨髓抑制,：主要表现为,白细胞减少,，多发生于剂量超过每日,100mg/m2,时，,血小板减少,相对较轻。骨髓抑制一般在,3,周左右达高峰，,46,周恢复,胃肠道,反应：最常见，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻,等,肾脏毒性：是最常见又严重的毒性反应，也是剂量限制毒性，重复用药可加剧肾毒性。常发生于给药后,7,14,日之间。,DDP,肾小管的损伤在一般剂量下多为可逆性的；但剂量过大或用药过频，可导致药物在体内的蓄积，使肾小管损伤为不可逆的，产生肾功能衰竭，甚至死亡,顺铂,神经,毒性,：大剂量及反复用药时明显，高频失听，,在一些患者表现的头昏、耳鸣、耳聋、高频听力丧,失；少数表现为球后神经炎、感觉异常，味觉丧失,过敏反应,：在用药后数分钟可出现颜面水肿、喘气、,心动过速、,低血压,、非特异性丘疹类麻疹,电解质紊乱,：低血镁较为常见，低血钙亦较常见，,二者同时出现时则发生手足抽搐,其他反应,：少数患者出现心电图,ST-T,改变，,肝功能,损害,顺铂,注意事项：,在用药前、中、后均应监测血、尿及肝肾功能。,停药指征：白细胞,3.5x 10,9,/L,血小板,186351mmol/L,者,用药前后充分水化，嘱患者多饮水（,2000,3000ml/,日）,病情观察,生命体征监测,气道切口的观察（注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，用以指导用药）,观察痰液色、质、量；保持呼吸道通畅，必要时予吸痰,实验室（血常规、肝肾功能、电解质，痰培养）,相关知识介绍,喉癌知识简介,气管切开的护理,喉癌知识简介,概述,病因,临床表现,临床诊断,治疗,喉癌知识简介,喉癌（,carcinomaofthelarynx,）是来源于喉,粘膜,上皮组织的,恶性肿瘤,，最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌,多见于,中老年,男性,发生与吸烟、酗酒、长期吸入有害物质及,乳头状瘤,病毒感染等因素有关,喉癌发病率约占全身肿瘤的,1,5%,，在耳鼻喉科领域中仅次于,鼻咽癌,和鼻腔，,鼻窦癌,，居第三位,好发年龄为,50,70,岁。男性较女性多见,病因,吸烟：,烟草燃烧可产生烟草焦油其中苯芘可致癌且,烟草,的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓也引起,粘膜,水肿和出血使上皮增生变厚鳞状化生成为致癌基础,饮酒过度：,长期刺激粘膜使其变性而致癌,慢性炎症,:,刺激如,慢性喉炎,或呼吸道炎症,空气污染：,有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬砷的长期吸入易致喉癌,病因,病毒感染,:,与癌的产生关系密切一般认为病毒可使细胞改变性质发生异常分裂；病毒可附于,基因,上传至下代细胞发生癌变,癌前期病变,:,喉部角化症和喉部良性肿瘤如,喉乳头状瘤,反复发作可发生癌变,放射线：,用放射线治疗颈部肿物时可致癌,性激素：,有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性,细胞,百分率明显增高,临床表现,咽部异物感,最常见的首发症状,吞咽疼痛,轻到重，喉上神经的反射作用，疼痛可向一,耳部放射,咳嗽、呛咳,肿瘤刺激咽喉粘膜引起咳嗽，肿瘤大，影,响吞咽功能，唾液和食物可误咽入气管，,引起呛咳,吞咽梗阻,以环后区癌较为明显,声音嘶哑,肿瘤侵犯喉部、外压喉部及侵犯喉返神经引,起，并可伴有不同程度的呼吸困难,颈部肿块,通常为单侧，多无痛,临床诊断,颈部检查：对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊,喉镜检查：间接喉镜为临床上普遍采用的方法,影像学检查,:X,线检查、,CT,、,MR,、超声波断层,扫描,治疗,手术治疗,喉裂开,+CO2,激光肿瘤切除术适用于原位癌,T1,病变单侧喉癌,喉垂直部分切除术适用于,T1,选择性,T2T3,喉水平部分切除术适用于声门平面以上的肿瘤,T2,T3,3/4,喉或,7/8,喉切除术选择性,T2T3,全喉切除术适用于,T3T4,在条件具备时可进行发声重建术,依病人的情况进行功能性或根治术颈廓清术,治疗,放射治疗,单纯放疗：,原位癌,T2,剂量,60,70Gy,术前放疗：对病变范围广者可行术前放疗,60C0,术前放疗剂量是,4,周内照射,45,50Gy,放疗结束后,2,4,周内行手术治疗,术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后,2,4,周放疗,术后放疗和术前放疗效果相近,原位癌可在支撑喉镜下行撕皮术术后放疗,气管切开的护理,气套管护理,人工气道湿化,气套管护理,内套管用,3%,双氧水浸泡,10,分钟后流动水清洗干净，放于,75%,酒精中,30,分钟后用生理盐水冲净,外套管周围皮肤护理：一般情况下用生理盐水轻轻擦拭干净，痰多时，可在造口周围喷敷适量无痛保护膜以隔离痰液，如有痰迹，可用双氧水棉球轻擦，气管棉垫一日,4,次更换，痰多污染气管棉垫时及时更换,将洗净的内套管放入患者外套管内并妥善固定,气套管护理,气管切开套管的固定：,准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出,气套管护理,注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养,人工气道湿化,气道湿化,是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键,人工气道湿化,病室及床单位,:,室内保持清洁、空气新鲜，室温在,22,-24,左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在,70-80,湿化液的选择,0.9%,生理盐水,0.45%,生理盐水,蒸馏水,碳酸氢钠,加入抗生素、化痰平喘药物的湿化液,气道湿化方法,间断湿化法,间断气管内滴注法,雾化吸入,气道冲洗,气道湿化方法,持续湿化法,1,、输液泵和微量泵持续注入,2,、电热恒温湿化法,3,、温湿交换过滤器,HEM,（人工鼻）,湿化标准的判断,湿化满意：,分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅,湿化不足：,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数,湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重,停止湿化治疗判断,引起气道分泌物干结诱因已经纠正或控制,患者肺部感染控制,咳嗽有力,痰液稀薄易咯出,参考文献,胡雁主编,.,实用肿瘤护理,.,上海科学技术出版社,2007.8.,李坚,.,人工气道管理的护理进展,.,右江民族医学院学报,2005,5,.,吕淑华,.,实用护理杂志,2001,17(2),:23.,张娜,.,气管切开术后患者呼吸道的护理,.,中国医学创新,2011(3):15.,