腹腔镜下直肠癌根治术护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,腹腔镜下,直肠,癌根治术,（,Dixon),护理查房,主要内容,一、病史介绍,二、相关解剖,三、辅助检查,四、临床表现及转移途径,五、诊断方法,六、护理诊断及护理措施,七、手术方式及适应证,八、手术配合,九、注意事项,患者基本情况,患者魏光珍，女，,61,岁，胃肠外科,20,床，住院号,42979,。,现病史：,患者粘液血便伴里急后重感近,2,个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，,2,个月来症状无明显加重。,肛门指检：,指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。,患者基本情况,体格检查：,T 37.0,P 77,次,/,分,R 19,次,/,分,BP 131/87mmHg,。神,志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检,神无异常。,影像学检查：肠镜检查,：直肠距肛门,8cm,处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。,活检病理示：,低分化腺癌。,实验室检查：,无异常,直肠解剖,腹膜返折,骨盆直肠间隙,直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约,12,15cm,。以,腹膜返折,为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。,上段直肠前面的腹膜反折形成,直肠膀胱陷凹,或,直肠子宫陷凹,（,Douglas,窝,），半坐位时为腹膜腔最低位。,直肠周围有两个外科解剖间隙：,骨盆直肠间隙,、,直肠后间隙,（,骶前间隙,）。,直肠血供,供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支,:,直肠上动脉,;,其次为来自髂内动脉的,直肠下动脉,和,骶正中动脉,。,静脉的分布与动脉相似。,直肠癌的定义及病因,直肠癌,是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿瘤。,病因：,饮食与致癌物,：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。,直肠的慢性炎症,遗传因素,癌前病变,：尤其是直肠绒毛状腺瘤。,其他,：曾患直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。,直肠癌组织学分型,腺癌,管状腺癌：最常见,乳头状腺癌,粘液腺癌：占,10%20%,印戒细胞癌,未分化癌,占,75%85%,恶性程度高，预后差,腺鳞癌（腺棘细胞癌）,：,较少见，主要见于直肠下段和肛管,。,直肠癌临床表现,直肠刺激症状,：便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。,癌肿破溃感染症状,：大便带血及黏液，脓血便。,肠腔狭窄症状,：大便变形、变细，肠梗阻。,转移症状,：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。,转移途径,直接浸润,：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。,淋巴转移,：为,主要转移途径,，决定直肠癌手术方式的依据。,血行转移,：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的,挤压,，易造成血行转移。,种植转移,：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。,临床诊断方法,大便潜血试验,：初筛手段,肿瘤标记物,：癌胚抗原（,CEA,）,直肠指诊,：诊断直肠癌,最重要的方法,内镜检查,：包括直肠镜、乙状,结肠镜。可取病理活检明确病变性质。,影像学检查,：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器,CT,：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移,MRI,：对术后复发的诊断优于,CT,。,护理诊断及护理措施,1,、,焦虑：,与担心手术及术后康复有关,措施：,向患者解释相关疾病知识,举例手术成功病例，以增强患者的安全,感、信任感和治疗信心。,寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给,予心理支持。,护理诊断及护理措施,2,、,营养失调：,低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、,入院时腹泻、便血有关。,措 施：,饮食：指导患者摄入高蛋白、高热,量、高维生素、易消化的少渣半流食。,观察大便颜色、性状、量、次数。,支持治疗：必要时，遵医嘱给予少,量多次输血、清蛋白等，以增强机体,抵抗力。,护理诊断及护理措施,3,、,知识缺乏：,缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识,措 施：,患者解释直肠癌的病因及临床表现,等相关知识。,积极完善术前准备，讲解各项检查,的目的、注意事项。,练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后,的配合方法。,护理诊断及护理措施,4,、,疼痛：,与手术切口有关。,措施：,解释疼痛原因，予以心理护理。,术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者,取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切,口张力，减轻疼痛。,使用镇痛泵减轻疼痛。,保持病房安静舒适。,保持各引流管固定良好，翻身等活动时，,谨防牵拉。,护理诊断及护理措施,5,、,体液不足,：与术后禁食、胃常减压、引流有关。,措 施,：遵医嘱静脉输液,观察血压、心率、尿量变化，监,测病人面色、皮肤弹性、口干情况,及引流液情况、切口敷料等。,护理诊断及护理措施,6,、,有出血的危险,：与手术创伤有关,措 施：,观察引流液的色、质、量，观察切口,敷料渗血情况。,观察脉搏、血压及中心静脉压情况。,遵医嘱使用止血药物。,护理诊断及护理措施,7,、,有感染的危险：,与术后卧床、抵抗力下降有关。,措 施：,观察体温变化。,遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高,抵抗力。,保持切口敷料清洁，严格无菌操作。,取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。,加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感,染及尿路感染。,定时翻身，指导有效咳痰。,指导患者早期下床活动。,护理诊断及护理措施,8,、,活动无耐力：,与切口疼痛、体质虚弱有关。,措 施：,补充禁食期间所需的液体和电解质。,遵医嘱静脉,输入,营养液，加强支持治疗。,鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动,防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。,加强安全指导，预防跌倒、坠床等事件,的发生。,护理诊断及护理措施,9,、,潜在并发症：,切口感染、吻合口瘘、肠粘连等,措 施：,观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱,抗感染治疗。,注意勤观察腹腔引流管引流情况，及,有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现，,立即通知医生处理。,术后早期，协助床上翻身、活动四肢，,2-3天病情许可，可下床活动，促进肠,蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。,手术方式及适应症,1,、经腹会阴联合直肠癌切除术（,miles,手术）,：,原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘,5cm,以下。,手术方式及适应症,2,、直肠低位前切除术（,dixon,手术）：,或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线,5cm,以上，远端切缘距离肿瘤下缘,2cm,以上，以能根治切除肿瘤为原则。,手术方式及适应症,3,、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（,Hartmann,术）：,适用于因全身一般情况很差，不能耐受,Miles,手术或因急性梗阻不宜行,Dixon,手术的直肠癌病人。,术前病人准备,开放静脉：,上肢，前臂中段,电极板：,肌肉丰满，光洁无毛的位置,麻醉：,全身麻醉，气管插管,体位：,截石位，头低足高，,固定：,固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。,摆放截石位,术前物品准备,体位垫及腿架,腿架图片,术前物品准备,腹腔镜系统及器械,术前移至床尾,耗材,术前物品准备,高值耗材,切口保护套,型号,F7,EC60,及,ECR60D,28#/29#,吻合器,手术配合,用物准备：,疝包、剖腹包、中单、手术衣包、腹械、腹腔拉钩（备用）、,腹腔镜械、镜头、,九齿荷包钳、大碗、电刀、吸引管、不显影纱球,1,包、显影小纱球,5,包、显影大纱布,3,包、,灯柄、,22#,和,11#,刀片各,1,个、开腹套针、,0,、,2-0,、,3-0,、,4-0,各开,1,包、,超声刀及手柄线、气腹管。,特殊用物：,一次性切割缝合器和吻合器、订匣、止血材料（根据手术需要）等。,手术配合,铺单，建立气腹，安置,Trocar,游离直肠、乙状结肠,切断肠系膜下动、静脉,直肠切除,切断结肠，移除标本,结、直肠端端吻合,放置引流,解除气腹，关闭切口,铺单，建立气腹,中单将双腿完全包裹，,递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管,安置,Trocar,右腹直肌旁脐下两指，主操作孔,5mmTrocar,右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔,12mmTrocar,左腹直肌旁脐下两指，副操作孔,5mmTrocar,左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔,5mmTrocar,脐部，置入镜头,观察孔,10mmTrocar,游离直肠、乙状结肠,递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离,切断肠系膜下动、静脉,递生物合成夹，夹闭血管近端,递生物合成夹，夹闭血管远端,递超声刀，切断血管,切断直肠,显露骶前平面,打开腹膜返折,切断双侧直肠侧韧带,游离直肠至肿瘤下缘,5cm,递,强生,EC45A,及钉匣,ECR45B,切断直肠,切断结肠，移除标本,递,22#,刀片做腹部切口,递切口保护器保护切口,游离结肠，递荷包钳、血管钳、组织剪剪断结肠，移除标本,递荷包针做荷包，放入吻合器蘑菇头,清点纱布、缝针、器械无误后，递,0,慕丝线关闭切口,重建气腹后，结、直肠端端吻合,调整中心杆位置,伸出中心杆,中心杆与抵钉座对接,吻合,放置引流管，关腹,放置抗折潘氏引流管，并妥善固定。,清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。,切口贴敷贴，引流管贴标识。,腹腔镜术中常见仪器问题及解决,腹腔镜镜头不清晰：,用,0.5%,的碘伏消毒纱球，挤至半干擦拭镜头；,准备保温杯，内装,60,80,的热水预热镜头；,将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；,当超声刀引起烟雾时，打开任意一个,Trocar,的排气阀将烟雾排出；,检查镜头和摄像系统连接处是否干净。,注意事项,术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。,严格执行切皮前三方核对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物遗留。,注意事项,安置体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护腓总神经，保证患者的安全和舒适；保持静脉通路通畅，保证气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高,15,20,，左侧抬高,10,15,体位，保证术者有良好的操作空间。,注意事项,术中,：,1,、器械护士,应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。,2,、,巡回护士,应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况。,注意事项,严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分,“,有瘤区,”,和,“,无瘤区,”,。,手术结束后，给病人穿好衣裤，保护其隐私，注意保暖；病人离室前，带好病历及随身物品；认真清洗手术器械，按要求整理安置腔镜设备，做好器械、设备的养护工作。,谢谢！,