NTIS-甲状腺功能正常病态综合征课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,非甲状腺性病态综合征,N,on,t,hyroidal,I,llness,S,yndrome,2015.05.,2,0,病 例,女性，,48,岁,因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛,1,周、加重伴呼吸困难,1,天”住入,MICU,既往有,5,年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史,体检：,T 38.3,，,P 120,次,/min,，,R 42,次,/min,，,Bp 85/50 mmHg,急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇,动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血,颈软，甲状腺,度，质软、无压痛、未扪及结节,胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音,心音低钝，心率,120,次,/min,，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,神经反射无异常,病 例,辅助检查：,血常规：,WBC 12.410,9,/L,，,NEU 12.8%,，,LYM 77.5%,，,PLT 39510,12,/L,血生化：,Na 138 mmol/L,，,K 3.38 mmol/L,；血糖,21.3 mmol/L,；,HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L,，,Scr 178.4 umol/L,血气分析：,PH 7.20,，,PaO,2,55.10 mmHg,，,PaCO,2,29.50,mmHg,，,SaO,2,82.0%,，,PaO,2,/FiO,2,138.0,尿糖,+,，尿酮,+,胸片：双肺肺炎,病 例,诊断,1.,重症肺炎并,型呼衰,2.2,型糖尿病并酮症酸中毒,治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、,小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗,治疗,10,天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科,病 例,转科次日查甲状腺功能：,sTSH,15.62,mU/mL,（,0.35-5.50,）,FT,3,2.10,pmol/L,（,3.50-6.50,）,FT,4,10.98,pmol/L,（,11.50-22.70,）,TGAb,26.7,U/ml,（,0.00-60.00,）,TPOAb,39.5,U/ml,（,0.00-60.00,）,TRAb,0.15,U/L,（,5,）,甲状腺功能异常原因？,原发性甲状腺功能减退症？,非甲状腺性病态综合征？,病 例,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,流行病学,治疗,研 究 起 源,40,多年前（二十世纪六十年代）,饥饿及疾病时,甲状腺激素水平降低,Thyroid.1997;7:125132.,定 义,下丘脑垂体甲状腺轴变化,疾病,、,创伤、应激,或饥饿时,T,3,和、或,T,4,降低,、,部分伴,TSH,变化,甲状腺本身无器质性病变,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,Endocr.2009;36:355367.,别 名,正常甲状腺性病态综合征,（euthyroid sick syndrome，ESS）,低,T,3,综合征,低,T,3,T,4,综合征,Endocr.2009,;,36:355367.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,流行病学,治疗,高达,75,流 行 病 学,低,T,3,达,50,，甚至,90,低,T,4,达,15,20,异常,TSH,达,10,1.,Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.,2.Braverman LE.,pp 246263.,1,2,2,2,1,国外：住院患者患病率,国内：暂无相关报道,1,病 因,NTIS,饥饿,烧伤,创伤,手术等,感染,心肺疾病,肝肾疾 病,发 病 机 制脱碘酶的作用,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,HO,I,O,5,3,I,CH,2,-CH-COOH,NH,2,I,I,5,3,T,4,CH,2,-CH-COOH,HO,O,I,NH,2,I,I,T,3,rT,3,3,3-T,2,CH,2,-CH-COOH,HO,O,I,NH,2,I,HO,I,O,I,NH,2,CH,2,-CH-COOH,I,D3,D1,D2,D1,D1,D3,D2,D1,肝、肾,骨骼肌,肝、骨骼肌,发 病 机 制脱碘酶的作用,细胞因子,营养状态,局部组织,TH,代谢,高,rT,3,rT,3,T,2,低,T,3,T,4,T,3,rT,3,低,T,4,WBC,抑制剂,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,T,4,低,T,3,/T,4,的三种假说,低,T,3,/T,4,TBG,分子结构改变,TBG,与,T,4,亲和力,利于循环清除,“抑制剂理论”,组织可能产生的油酸等物质,干扰,TBG,与,T,4,结合,抑制,WBC,功能,T,4,下降与全部死亡率有联系,“WBC,介导理论”,弹性酶降解,TBG,WBC,富含弹性酶,全身感染,WBC,水解,T,4,-TBG,复合物,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,下丘脑垂体功能甲状腺,久病的危重者,TSH,脉冲分泌降低,重组,TRH,或,GH,促泌素输注后,TSH,基础分泌增加,甲状腺轴部分可逆转,提示,NTIS,可能存在中枢性甲减,多 因 素 参 与 发 病,脱碘酶,D1,诱导,T,4,T,3,降低,D2,催化,T,4,T,3,降低,D3,表达及酶活性增加,TH,受体表达降低,细胞因子,IL-6,介导的,D1,降调,NF-kB,诱导的,D1,抑制和,TR,和,TR1,降低,H-P-T,轴,下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排,TSH,对,TRH,反应障碍,;TRH,表达降低,D2,活性增加，,T,3,在下丘脑生物效率增加,药物,多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药,大剂量水杨酸类、苯妥英等,硒缺乏,?,Eur J Clin Invest 2011;41:212220.,其他神经内分泌变化,Endocr.2009;36:355367.,IRI,GH,改变,PRL,改变,神经内分泌,NTIS,皮质醇,睾酮,非甲状腺性病态综合征,NTIS,病因及发病机制,临床变化及鉴别诊断,起源及定义,治疗,流行病学,NTIS,甲状腺激素临床变化,G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.,正常范围,TSH,rT,3,T,4,T,3,正常,低,T,3,低,T,3,/T,4,低,T,3,正常,正常,疾病,加重,恢复,早期,晚期,正常,T,3,临床变化及意义,低,T,3,是,NTIS,最常见表现,T,3,体内,35%,40%T,4,经,1,型脱碘酶催化,Crit Care Clin 2001;17:4357.,产生循环中,80%,90%T,3,NTIS,：,1,型脱碘酶功能抑制,组织,T,4,T,3,T,3,的意义,预测死亡率,监测,113,例入,ICU,后,1h T,3,、,TSH,及,APACHE II,评分,T,3,每降低,10ng/dL(15.4nmol/L),，死亡机率增加,49%,Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.,T,3,281,例扩张型心肌病患者,T,3,是,1,年后死亡的独立预测因素,FT,3,的变化,Chopra,等发现：,83%ESS,FT,3,正常,Thyroid.1988;8:249 257.,意义：维持正常甲状腺状态,多数情况,FT,3,降低,不同情况,FT,3,范围,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,FT,3,的意义,预测死亡率,573,例心脏病住院患者,血脂异常、年龄、左室射血分数、,FT,3,FT,3,是,1,年后死亡的最强预测因素,FT,3,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,32,例急慢性呼衰患者,入院,1,天时低,FT,3,者，死亡率高,200,例血透患者,平均随访,42,月,FT,3,是死亡独立预测因素,rT,3,/T,3,的意义,预测死亡率,100,例骨髓移植患者,高,rT,3,/T,3,移植后,1,月死亡的独立危险因素,rT,3,/T,3,451,例入,ICU 1,天时高,rT,3,/T,3,，死亡率高,Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.,T,3,、,rT,3,对死亡率的预测值,低,T,3,和或高,rT,3,与死亡率相关性,HR,OR,CI,P,心脏病,0.395,0.21,0.62,0.003,急性心梗,4.3,1.7,10.5,0.0002,ICU,0.56,0.38,0.81,0.01,呼衰,64.23,1.78,2316.86,0.023,急性中风,0.69,0.48,0.98,0.05,Eur J Clin Invest.2011;41:212220.,T,4,临床变化及意义,病 情 轻,病情加重,病情危重,TT,4,正常,TT,4,降低,TT,4,4g/dL,*,TT,4,2g/dL,#,死亡可能达,50,死亡可能达,80,Ronald J.Koenig.2009;285-297.,T,4,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,FT,4,临床变化及意义,FT,4,因测定方法学问题，变化尚不确定,FT,4,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低或增高,J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.,TSH,临床变化,及意义,TSH,可正常、降低或增高,一般不低于,0.05 mIU/mL,TSH,增高多在疾病恢复期,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,TSH,临床变化,J Clin Endocrinol Metab,1982;54:1229-1235.,出院前天数,出院前天数,TSH,临床变化,J Clin Endocrinol Metab,1982;54:1229-1235.,TSH,临床变化,急性肾衰并,NTIS,患者,59,例,前瞻性、随机、双盲、对照,Kidney International.2000;57:293-298.,未存活,存活,0,1,2,3,4,TSH IU/mL,0,2,4,6,8,10,12,14,16,入院天数,*,*,*,*,P,0.05,TRH,临床变化,TRH,分泌可能降低,注射,TRH,可逆转,NTIS,多环节：,TSH,、,T,4,、和,T,3,增高,下丘脑功能性障碍可能是,NTIS,的基本问题,低,TRH,低,TSH,低,TH,分泌,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,TRH,NTIS,与甲状腺疾病鉴别,鉴别要点,T,4,T,3,TSH,原发甲状腺异常,病史,体征,甲状腺抗体,甲亢,有,有,多有,原发性甲减,-,有,有,多有,NTIS,N/,少,无,无,多无,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,NTIS,与继发性甲减鉴别,鉴别要点,T,4,T,3,TSH,原发下丘脑垂体异常,病史,体征,性腺轴异常,继发性甲减,N/,少,有,有,先有,NTIS,N/,少,无,无,多无,Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.,NITS,是否是功能性中枢性甲减？,J Endocrinol