BIPAP的临床应用-

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,BIPAP,的临床应用,目录,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,传统的容量控制通气模式,按照固定的流速输送设定的潮气量,阀门关闭情况如图,在平台期送气阀和呼气阀关闭,不允许有自主呼吸存在,固定的流速,呼气阀关闭,送气阀关闭,呼出,吸入,压力,流速,传统容量控制通气模式的人机对抗,在送气相 病人吸气,固定流速不能满足病人需要病人需额外作功吸气,较高的流速也有可能形成较高峰压,假如,平台期 病人吸气,送气阀和呼气阀关闭,病人不能吸气和呼气,得不到额外的气流,病人会较紧张,流速,时间,时间,压力,D,P,D,P,D,P,病人吸气力量增大,液体,-,P,吸气阀关闭,过多的吸气负压会形成负压性肺水肿,传统容量控制通气模式的人机对抗,在送气相呼气,病人呼气会引起压力上升,较高的压力易引起压力伤,频繁的压力报警,病人烦躁,固定的吸气时间,设定不合适也会引起病人在送气阶段呼气,压力,D,P,高压报警,时间,流速,时间,传统压力控制通气模式的人机对抗,能满足病人在送气相吸气,在送气相中呼气或咳嗽,呼气阀关闭,无额外的压力释放,频繁的高峰压出现,易病人烦躁,仍有人机对抗存在,压力,D,P,高压报警,时间,流速,时间,控制通气和自主呼吸不能有效的配合,人机对抗,咳嗽可中断通气,病人不能吸气或呼气,病人能吸气，但不能呼气。压力增加,镇静剂.,病人自主呼吸受抑制,VCV,PCV,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,传统控制通气模式的缺陷人机对抗,呆板的阀门设计无法解决人机对抗问题,固定的流量与病人的流量和容量需求不同步,自主呼吸对于关闭的阀门是一种无效的抗争,频繁的人机对抗不能很好通气,固定流速,呼气阀关闭,吸气阀关闭,呼气,送气,流速,时间,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,通气,/,血流更接近病人生理,由于塌陷肺的复张而减少分流的发生,胸腔负压的改善，更好的静脉回流,呼吸肌得到锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生,自主呼吸的重要性,自主呼吸和控制通气,Personal communication by J.Rathgeber,自主呼吸病人,以膈肌运动为主,肺下部通气多,符合生理情况,镇静后控制通气病人,膈肌麻痹,肺上部通气多,不符合生理,混合性的通气模式,自主呼吸,机械通气,两种机制共同作用,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,双水平正压通气模式,(,BIPAP,),90,年代由德尔格公司在全球首先发明使用,BIPAP-,全新的通气理念即开放的通气模式,BIPAP,通气模式由压力控制模式发展而来,在压力控制通气时,病人可以在高压、低压全程独立自主呼吸,.,克服了传统,PCV,的不足,带来更多优势,更好的改善肺复张,更好的改善通气,/,血流比,更好的改善氧分压,人机配合更好,PCV,自主呼吸,BIPAP,BIPAP,（定压通气和,CPAP,通气的结合）,保留了,PCV,压力控制的优势,结合了,CPAP,保留自主呼吸的特点,保证自由呼吸,的定压通气,弹性时间控制的,压力支持通气,触发,2,触发,1,触发窗,1,触发窗,2,患者依赖性的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP,的双重触发机制,尽管实际的某一水平的,CPAP,时间会在给定的范围内有所变动，但呼吸频率可恒定不变,弹性时间控制,触发窗：成人模式,5,秒；小儿模式,1.5,秒,若呼气时间短于,5,秒或,1.5,秒，触发窗覆盖整个呼气时间,在,Pinsp,水平，触发窗是,Tinsp,的,1/4,自由自在的呼吸,P,AW,Flow,BIPAP,全程支持病人的自主呼吸,开放通气作用机制：主动呼气阀,呼气阀关闭,呼气阀可控,“,开放系统,”:,主动呼气阀,“,开放系统,”,:,任何时候的自由呼吸,自主呼吸,减少镇静,较高的呼吸驱动,减少肺不张,更低通气压力,改善自主呼吸,BIPAP,开放通气带来的积极效果,自由地自主呼吸,成功治疗,BIPAP,万能通气模式,机械通气,自主呼吸,根据机械通气和自主呼吸所占比例不同进行划分,循序渐进的通气策略,传统通气,BIPAP,通气,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,BIPAP,的参数,设置,Phigh,、,Plow,Thigh,、,Tlow,。,Phigh,和,Plow,的差值决定病人潮气量,.,Thigh,决定吸气时间,Thigh,和,Tlow,一起决定呼吸周期和频率,Drger,呼吸机中的实际设置,类似传统习惯的模式设置,上手快,设置参数,：,P,insp,=,P,high,PEEP=,P,low,Tinsp=,T,high,f(,决定,T,low,),吸气低压（或,PEEP,）一般设置为,0.49kpa(5mbar),（可根据氧合并结合血流动力学调整）,P,high,选择依据患者肺的顺应性,-,流速曲线在,P,low,上,1.17-1.56KPa(12-16mbar),基础上升高或降低,P,high,以增加或减小,V,T,压力支持为吸气低压上调,0.49,0.98kpa(5-10mbar),直接设置,BIPAP,参数,由容量控制模式转为,BIPAP,参数设置,P,high,与,P,low,差决定,V,T,；,T,high,与,T,low,决定,f,；如何兼顾改善通气与氧合的策略。,以通气、氧合参数为目标，结合,EtCO,2,、,SpO,2,、,HR,、,Bp,变化整体评价,要依据血气分析调节参数。增加平均气道压是改善氧合衰竭的重要方法，从而使功能残气量增加，也增加了气体交换区域,实施肺保护策略，,P,high,一般,30mbar,（偶达,35mbar,）,BIPAP,参数调节原则,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,应用,BIPAP,提高通气量,(,通气障碍,),增加高压相压力,增加吸呼频率,应用,BIPAP,改善氧合,(,氧合障碍,),增加高压相压力和,PEEP,增加高压相时间,上两种方法可使平均气道压增加而增加功能残气量,BIPAP-APRV(,气道压力释放通气,),应用,结果,小通气量,僵硬肺,自主呼吸使萎陷肺泡易于复张,改善氧合,改善通气,BIPAP,脱机程序,将吸氧浓度降至,50%,以下,频率逐渐下降，,Phigh,和,Plow,的差值逐渐减小,Plow,到,5mbar,左右，,Ps 5mbar,左右,撤机指征：,达到撤机条件：,除临床情况稳定等以外，,一般,FiO,2,0.4,，,P,low,5mbar,、,P,high,18mbar,，最好,P,high-low,8-12mbar,，,设定,f 1:4,，其,T,high,为,2,秒，,PS,在,P,low,上,5 mbar,，有的患者需,P,high,=P,low,。,撤机失败：,在低辅助通气时患者出现呼吸窘迫、出汗、心率增快，通气机出现,f,明显增快，,V,T,降低，,P,0.1,增高，,SpO,2,90%,时，,即为已出现呼吸肌疲劳，应重新考虑实施撤机过程。,BIPAP,临床撤机总结,目录,传统控制通气（容控,/,压控）,自,主呼吸的重要性,双水,平正压通气,BIPAP,模式,BIPAP,的设置,BIAPAP,的临床应用,BIPAP,与,BiPAP,Q,：,BiPAP vs BIPAP?,定义：,BiPAP,：是美国伟康公司,(Resp ironicsL td.Co),在,20,世纪,90,年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为,Bi,Level Positive Airway Pressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气,(PSV)+,呼气末正压,(PEEP),或吸气相气道正压,(IPAP)+,呼气相气道正压,(EPAP),。,BIPAP(biphasic positive airway pressure),：中文翻译为双相气道正压,是德国,Draeger,公司于,1988,年提出的一种机械通气概,念,是一种时间切换压力控制的机械通气模式。,BiPAP,BiPAP,相当于,PEEP/CPAP+PSV,IPAP,（,Inspiratory Positive Airway Pressure,）,吸气相正压,相当于气道峰压,PIP,帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,EPAP,（,Expiratory Positive Airway Pressure,）,呼气末正压,相当于呼气末正压,PEEP,抵消病人的内源性,PEEP,，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO2,重复呼吸,Q,：,BiPAP vs BIPAP?,BiPAP,呼吸机,PSV+CPAP,只能用于有自主呼吸的病人,吸气时间不能设定,呼吸频率由病人决定,BIPAP,通气模式,PCV+CPAP,病人有无自主呼吸都能使用,可设置吸气时间,可设置呼吸频率,P,t,t,P,参数,参考值,潮气量,呼吸频率,吸气流量,吸气时间,吸气压力（,IPAP,）,呼气压力（,EPAP,）,7,15ml/kg,16,30,次,/min,递减型，足够可变，峰值：,40,60L/min,0.8,1.2s,10,25cmH,2,O,依患者情况而定 （常用：,3-5 cmH,2,O,，,型呼吸衰竭时需要增加）,NIV,常用的通气参数的参考值,人机配合好,有利脱机,改善换气功能,万能的通气模式,BIPAP,总结,-,临床益处,