手足口病的病原学及其诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病的病原学及其诊断,许文波,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所,国家麻疹,/,脊灰实验室,2009-03-30,“阜阳,13,例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散发,不具有传染性，可能为感染性疾病,没有疹子或疹子不典型,以“重症肺炎”为主要临床表现,病情进展迅速，大部分入院几小时,-2,天死亡,病因不明,EV71,感染中枢,神经系统引起的,心肺衰竭,“疫情概况”,阜阳,死亡病原学鉴定,4,月,18,，中国,CDC,组织专家组,流行病学,临床资料,实验室检测,EV71,是此次疾病的主要致病原,证实,4,月,23,日,分析判定病原和实验室检测方向为,=HEV71,手足口病第,38,种需上报的传染性疾病,2008.05.02,手足口病皮疹分布,1.,颊粘膜和手指,;2.,手掌,3.,足底,4.,唇粘膜,5.,咽峡炎,1,2,3,4,5,2008,年中国大陆手足口病报告人数,总共报告,489073,例病例，发病率为,37.01/100,000,严重病例,1165,例，占报告病例数的,0.24%,死亡,126,例，死亡率为,0.0095/100,000,，死亡病例占总病例,0.26,传染病疫情网络数据库统计分析,人肠道病毒简介和分类,小核糖核酸病毒科,（,Picornaviridae,）,的成员，主要在肠道内复制,但可感染各个系统和器官。,单正链的无包膜,RNA,病毒，,RNA,有感染性。,小球形病毒（,30 nm,），,20,面体对称结构。,衣壳有,VP1-VP4,四种蛋白，,VP1-VP3,分布在表面，,VP4,与内部,RNA,结合,。,与鼻病毒不同的是，,它们在酸性环境中稳定。,在胞浆增殖，有明显,CPE,，破胞释放。,引起多种疾病：,麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等,。,Courtesy of Linda M.Stannard,University of Cape Town,S.A.h,30nm,二十面体对称,无包膜,人肠道病毒的毒粒结构,脊髓灰质炎病毒,：通过将标本接种至猴子体内，,1909年,首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。,柯萨奇病毒,：,1948年,在美国纽约,Coxsackie,镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒,A,组和,B,组。,埃可病毒,：,1951,年,在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。,新肠道病毒,：,后来,，新发现的病毒被按照序号命名（,6971,），最近，已经命名至,102,型,人肠道病毒发现的历史,人肠道病毒传播方式,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,呼吸道传播,:,空气飞沫,接触传,播,:,环境因素影响经水传播的病原体,河流,海洋,排毒,水,海产品,污水处理厂,休闲、娱乐,直接、间接接触（院内）,灌溉,盘子,门把手,洗,针对 脊灰病毒、,NPEV,、,轮状病毒、诺如病毒，甲肝,手足口病（,hand-foot-mouth disease,，,HFMD,）,为全球性传染病，世界大部分地区均有流行的报道。,1957,年在加拿大首次报告，新西兰,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,从患者粪便和咽拭中分离出,CoxA16,，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明,CoxA16,为本病病原；,1959,年提出,HFMD,命名，,HFMD,在全球广泛流行，无明显的地域分布。,之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和,EV 71,引起的手足口病流行。,发热,不适,咽喉肿痛,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡,传染性极高,病程约,1,周,HFMD,的,病原,手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括,CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯萨,奇,B,组病毒,以,CoxA16,和,EV71,最为常见,传播途径,:,粪,-,口途径传播,:,唾液与粪便,;,呼吸道传播,:,空气飞沫,;,接触传播,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,HFMD,为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布,但,近年,EV71,在东南亚一带流行,引起较多的重症和死亡病例。,在,80,年代和,90,年代，中国手足口病的流行主要以,CoxA16,为主，,2008,年，,CoxA16,和,EV71,共循环引起手,足口病爆发,EV71,在大部分省市为优势病毒。,肠道病毒,CoxA16,1957,年在加拿大首次报告,HFMD,，新西兰,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,从患者粪便和咽拭中分离出,CoxA16,，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明,CoxA16,为本病病原；,1959,年提出,HFMD,命名，之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒等引起的手足口病,属于小,RNA,病毒科，肠道病毒属，,A,组肠道病毒。,1972,年,EV71,在美国被首次确认，,1974,年,Schmidt,等首次发表从美国加利福尼亚州,20,例具有中枢神经系统症状患者（,19691973,年）中分离到,EV71,。,随后，世界上众多国家都有,EV71,流行的报道。,EV71,感染可引起,HFMD,、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，,EV71,对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（,acute flaccid paralysis,，,AFP,）的非脊灰肠道病毒（,non-polio enterovirus,，,NPEV,）,EV71,潜伏期一般为,3,7,天。,感染,EV71,后，患者发病,12,周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后,35,周。,疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。,肠道病毒,71,型（,enterovirus 71,，,EV71,）,虽然,EV71,最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、欧洲、亚洲和美国引起严重神经系统疾病，而近年来，,EV71,则多与,HFMD,的暴发相关，并在暴发中引起患者神经系统症状，甚至死亡。,1975,年保加利亚,44,个婴幼儿死于,HFMD,20,世纪,90,年代后期，,EV 71,开始肆虐东亚地区。,1997,年马来西亚发生了主要由,EV 71,引起的手足口病流行，,4,8,月共有,2628,例发病，仅,4,6,月就有,29,例病人死亡，死者平均年龄,1.5,岁。,1998,年我国台湾省发生,EV 71,引起的手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在,6,月和,10,月两波流行中，共监测到,129106,例，重症病人,405,例，死亡,78,例，死亡病例大多为,5,岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。,人肠道病毒感染的一般致病机制,进入途径,口腔,/,呼吸道,咽喉及下肠胃道,传播,扁桃体,、,深层淋巴结,、,肠道淋巴结,微病毒血症,先天性感染,神经系统,心,脏,肝脏,、,胰脏、,肾上腺,呼吸系统,皮肤及黏膜,病毒血症,神经系统,抗体产生,、,病毒血症消失,，,病毒感染症状改善,飞沫、接触、饮食,肌肉,隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。,病毒在机体肠道中增殖,，,很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。,不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。,感染过程中形成病毒血症。,致病特点,中国,HFMD,的流行,1981,年，我国在上海首次报道了,HFMD,病例,1987,年在中国分离到,CVA16,1995,年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的,HFMD,患者中分离到,EV71,病毒。,2007,年，山东,发生了手足口病爆发流行,，累计,报告,HFMD,病例,39,，,606,例，其中,14,例病例死亡。实验室检测发现,EV71,是引起山东临沂,HFMD,的主要病原，同时还检测到,Echo3,和,/,或,CVA16,。,2008,年全国出现,HFMD,爆发流行,以,HEV71,为优势,CVA16,还有其它,EV,共循环引起,EV71,毒株各个基因型,/,亚型流行的地理和年代分布,基因型,流行地区,流行时间,A,美国,1970,B1,美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本,19721987,B2,美国、,19811987,B3,马来西亚、澳大利亚、新加坡,19971999,B4,马来西亚、新加坡、中国台湾、日本,19972002,B5,马来西亚,2003,C1,美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本,19862005,C2,美国、澳大利亚、日本、中国台湾、,19952002,C3,中国、韩国,1997,、,2003,C4,中国、越南、日本、中国台湾,19982007,C5,越南,2005,（一）粪便标本,采集病人发病,7,日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量,5,8g/,份，采集后立即放入无菌采便管内，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（二）脑脊液标本,出现神经系统症状的病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后,3,日内，采集量为,1.0,2.0ml,。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（三）血清标本,采集急性期,(,发病,0,5,天,),和恢复期,(,发病,14,30,天,),双份配对血清用于抗体检测。检测,IgM,时，采集,(,发病,7,20,天,),血。静脉采集,3,5ml,全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清置于,20,以下冰箱中冷冻保存。,标本采集种类、运输和保藏,-HFMD,（四）咽拭子标本,采集病人发病,3,日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有,3,5ml,保存液（细胞维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,（五）疱疹液,可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有,3,5ml,保存液（维持液或生理盐水）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本,4,暂存立即,(12h,内,),送达实验室，,20,以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于,70,冰箱。,手足口病病例标本采集要求,病人类型,标本类型,采集时间,样本量,保存,运送,死亡病例,脑干组织,肺组织等,血液,死亡后,不低于,20,克,血液不低于,2ml,-70C,冷藏,重症、轻型病例,血清,急性期（,5,天内）,1ml,-70C,冷藏,发病后,5,15,天,1ml,发病,3,周后,1ml,咽拭子,急性期,1ml,粪便,急性期,1,份,疱疹液,有疱疹时,1,份,备注：（,1,）采集新发或新入院病人的相关标本；（,2,）样品采集时，如果标本需分装或分地检测，注意适当增加单份样品采集量；（,3,）采样时，做好样品登记工作，详细记录病人姓名、性别、年龄、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资料相匹配。,用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液,如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。,在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分,离病毒具有很高的诊断价值。,用于采