质控篇-胃癌手术的风险控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃癌手术风险控制,胃癌手术风险控制,1,鸣谢,中国抗癌协会胃癌专业委员会,中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,中国医师协会外科医师分会肿瘤外科委员会,中国实用外科杂志,胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识,编写委员会,消化道重建专家共识,编写委员会,鸣谢中国抗癌协会胃癌专业委员会,2,Agenda,吻合口并发症管理项目愿景,胃癌手术的风险控制,一,.,做好术前评估,二,.,合理选择范围,三,.,精准术中操作,四,.,术毕仔细检查,讨论问题,Agenda吻合口并发症管理项目愿景,3,吻合口并发症管理项目愿景,搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交流手术经验，降低手术并发症,，,推动,规范化诊疗，,提升医疗质量和患者预后！,调研,全国消化道肿瘤诊疗数据，,推动信息交流,，帮助完善,共识,和循证依据，,提升国际影响！,吻合口并发症管理项目愿景搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交,4,控制手术风险第一步,评估手术风险,胃癌手术质控,Step1,控制手术风险第一步胃癌手术质控Step1,5,POSSUM,手术风险分级,POSSUM,将患者,12,项生理指标,及,6,项手术相关指标,纳入,评估患者,并发症,概率及,死亡率,POSSUM 手术风险分级POSSUM将患者12项生理指标及,6,POSSUM,手术风险分级,POSSUM 手术风险分级,7,POSSUM,应用,结论：,POSSUM,可用于,D2,胃癌根治术风险评估,对于并发症预测尚可，死亡率估计明显偏高,提示：外科医师不必拘泥于公式,可依据,POSSUM,评分项评估胃癌根治术手术风险，做到心中有数,POSSUM应用结论：POSSUM可用于D2胃癌根治术风险评,8,根据循证医学证据,合理选择手术范围,避免过大手术带来风险,胃癌手术质控,Step2,根据循证医学证据胃癌手术质控Step2,9,手术范围与手术风险：,JCOG,9501,腹主动脉旁,淋巴结清扫,标准,D2,手术,结论：腹主动脉旁淋巴结清扫，总体并发症明显升高，四种严重并发症无差异,四种严重并发症,吻合口瘘,胰瘘,腹腔脓肿,肺部感染,手术范围与手术风险：JCOG 9501腹主动脉旁标准结论：腹,10,手术范围与手术风险：,JCOG,9501,手术范围与手术风险：JCOG 9501,11,手术范围的选择：,JCOG,9501,风险,获益,结论：扩大清扫腹主动脉旁淋巴结会增加总体并发症、增加手术时间及出血量。,严重并发症（吻合口瘘，胰瘘，腹腔脓肿，肺炎）及术后,30,天死亡率未增加。,但是,5,年生存无差异。,手术范围的选择：JCOG 9501风险获益结论：扩大清扫腹主,12,手术范围与手术风险：另一项研究,结论：腹主动脉淋巴结清扫对比常规,D2,根治术，不能提高生存，,因此只应在腹主动脉淋巴结转移高风险患者中采用。,危险因素：肿瘤大于,5cm,，偏晚的,N,分期，,7,、,8,组,LN,转移,即便满足以上危险因素，腹主动脉淋巴结转移率仍,20%,手术范围与手术风险：另一项研究结论：腹主动脉淋巴结清扫对比常,13,胰漏,32,（,12.6%,）,腹腔感染,20,（,7.9%,）,吻合口漏,11,（,4.3%,）,出血,1,（,0.4%,）,肺炎,3,（,1.2%,）,吻合狭窄,3,（,1.2%,）,呼吸衰竭,1,（,0.4%,）,其他,24,（,9.4%,）,6,（,2.4%,）,10,（,4.0%,）,8,（,3.2%,）,6,（,2.4%,）,4,（,1.6%,）,1,（,0.4%),1,（,0.4%,）,18,（,7.2%,）,全胃,+,切脾,vs,全胃,+,保脾,JCOG 0110,：进展期胃上,1/3,癌,（,不包括大弯侧）,全胃,切除,D2,+,脾切除的必要性,结论：进展期胃上部癌，全胃切除联合脾切除可清扫更多的淋巴结，但胰瘘及感染性并发症增加，远期生存无差异,未侵犯胃大弯侧肿瘤不必联合脾切除，肿瘤侵犯胃大弯，可行保脾,No.10,组清扫,胰漏 32（12.6%）6 （2.4%,14,手术并发症严重程度,并发症与,失误不同,传统分级,方法,呈报方法不统一，无法交流与研究,并发症亦需要国际交流,的共同语言,手术并发症严重程度并发症与失误不同,15,Clavien-Dindo,手术并发症分级标准,Clavien-Dindo 手术并发症分级标准,16,降低手术风险的核心,精细精准术中操作,胃癌手术质控,Step3,降低手术风险的核心胃癌手术质控Step3,17,胃癌的手术相关并发症,围手术期合并症（病人本身因素）,手术过程中操作的瑕疵（手术因素）,胃癌的手术相关并发症围手术期合并症（病人本身因素）,18,手术中问题是否需分级？对策？,出血的预防与处理（感染,）,副损伤的预防和处理,(,胰漏、感染,）,吻合确实和可靠（感染、术后出血）,手术中问题是否需分级？对策？出血的预防与处理（感染）,19,手术中,出血的预防和处理,大出血的预防,（手术失控,）,：,主要,是大血管处理不当或意外损失,尤其注意,门静脉和脾静脉意外损伤,迂曲的脾动脉形似,淋巴结，需要区分,脾包膜的撕裂的处理,对,解剖,结构,要绝对清楚,处理血管时：先,结扎，,后,离断,双重结扎，或缝扎可大幅降低风险,手术中出血的预防和处理大出血的预防 （手术失控）：主要是大,20,大血管处理：胃左动脉,处理大血管：双保险甚至三保险,大血管处理：胃左动脉处理大血管：双保险甚至三保险,21,迂曲的脾动脉形似淋巴结,脾动脉走形并非笔直，有时迂曲,若不仔细分辨，清扫淋巴结时易损伤,迂曲的脾动脉形似淋巴结脾动脉走形并非笔直，有时迂曲,22,脾包膜的撕裂的处理,脾被膜撕裂时，医用生物胶之血效果较好,脾包膜的撕裂的处理脾被膜撕裂时，医用生物胶之血效果较好,23,先结扎,后离断,小静脉不放过,静脉切断后，会退缩至组织内，先结扎后切断，确切可靠,先结扎 后离断 小静脉不放过 静脉切断后，会退缩至组织内，先,24,幽门旁血管出血,幽门旁血管较多，出血后多道缝扎，之血效果好,幽门旁血管出血幽门旁血管较多，出血后多道缝扎，之血效果好,25,出血可能导致的问题,极端,情况,手术失控，威胁患者生命,输血,影响病人手术后恢复,增加再出血风险,增加腹腔感染、吻合口漏风险,出血可能导致的问题极端情况手术失控，威胁患者生命,26,手术中,出血的原因和处理原则,手术不够细致,止血不完善,精细操作是核心,要达到神经外科的止血标准,各种止血材料和器械仅仅是辅助应用,关腹前仔细检查,手术中出血的原因和处理原则手术不够细致,27,手术中副损伤,横结肠损伤,腔镜手术损伤结肠血管,损伤脾血管、脾包膜撕裂,残胃癌等粘连严重情况,（中仁氟安问题）,手术节奏、速度,“确认后再动手”,手术中副损伤横结肠损伤,28,吻合口问题,吻合的三要素,残端血供,器械吻合,吻合器口径的选择,吻合口的检查,吻合口问题吻合的三要素,29,食管空肠吻合,时刻牢记吻合三要素：张力、血供、吻合技术,食管空肠吻合时刻牢记吻合三要素：张力、血供、吻合技术,30,注意吻合肠管血供,常规处理空场血管后，发现待吻合肠管静脉回流障碍，肠壁及系膜水肿、,深处观察,片刻后，决定切除该段肠管，重新选择血运良好肠管进行吻合,注意吻合肠管血供常规处理空场血管后，发现待吻合肠管静脉回流障,31,胃癌常规手术的难点,大血管周围淋巴结的,清扫,脾门,淋巴结的,清扫,下纵膈淋巴结的清扫与吻合,胃癌常规手术的难点大血管周围淋巴结的清扫,32,脾动脉旁淋巴结清扫,仔细辨认脾动脉走形，切勿损伤,脾动脉旁淋巴结清扫仔细辨认脾动脉走形，切勿损伤,33,胃左血管旁淋巴结清扫,胃左血管旁淋巴结清扫,34,脾门淋巴结清扫,脾门淋巴结清扫,35,确保控制手术风险,术,毕仔细检查,胃癌手术质控,Step,确保控制手术风险胃癌手术质控Step,36,术毕检查,挽救致命错误的机会,手术创面,粘连分解有无误损伤？,创面渗血？,大血管,断端是否可靠？,清扫淋巴结有无损伤大血管外膜？,吻合口,出血？,通畅？,血供？,张力？,术毕检查挽救致命错误的机会手术创面,37,术毕检查,挽救致命错误的机会,仔细检查各个创面，及时止血,术毕检查挽救致命错误的机会仔细检查各个创面，及时止血,38,小结,并发症,外科医师不可避免的对手,发生并发症不要紧，重点是并发症可控,做好术前评估，合理选择范围，术中精细操作，术毕仔细检查,控制手术风险，减少并发症,外科医师永恒的追求,小结并发症外科医师不可避免的对手,39,讨论问题,您怎么做？,减少副损伤,吻合口,的检查,您怎么看？,从降低并发症的角度，,机械吻合与手工缝合,如何搭配选择？,讨论问题您怎么做？,40,