恶性梗阻性黄疸PTCD的护理课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性梗阻性黄疸,PTCD,的护理,恶性梗阻性黄疸PTCD的护理,概 述,胆道系统,阻塞时，,胆汁,的排泄受到阻碍而使,胆红素,返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。,梗阻部位,可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。,概 述胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液,病因,由良性到恶性,肝癌,胆管癌,胰癌,胆道蛔虫症,毛细胆管肝炎,胆石症,病因由良性到恶性肝癌胆道蛔虫症毛细胆管肝炎胆石症,发病机制,癌肿（,穿破并堵塞邻近,）,胆管（,穿入的癌肿坏死、脱落、瘤栓,）,肝外胆管,（下降至此并阻塞）,穿入胆管癌肿坏死、出血 形成癌细胞性血栓阻塞胆道,发病机制 癌肿（穿破并堵塞邻近）,病 理,基本病理改变：胆道梗阻,急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失衡、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、,PT,改变,病 理基本病理改变：胆道梗阻,临床表现,感染因子,慢性表现,Diagram,2,右上腹隐痛或钝痛、纳差、乏力、皮瘙痒、陶土色便,皮肤、巩膜中重度黄染、可触及肿大肝脏、肝区扣痛、晚期有腹水征,右上腹绞痛、畏寒、发热、波动性黄疸,Diagram,2,急性表现,常见体征,临床表现感染因子慢性表现Diagram右上腹隐痛或钝痛、纳差,实验室检查,血清胆红素：,测定血清胆红素总量（,TB,）及直接胆红素（,IBil,）所占比例,(IBil/TB),更具重要价值。,IBil/TB,必须,60,80,，,至少,50,才能确诊,为梗阻性黄疸。,尿、粪尿胆原,肝功能：,ALT,、,AST,、,AKP,、,LDH,、,-GT,免疫学及生化检查：,CEA,、,AFP,、,CA,125,、,CA,199,影像诊断学：,有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变,(,肝内,),等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。,B,超检查：,首选,。无创、可重复,PTC,和或,ERCP(,经内径胰胆管造影,),：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，,ERCP,较,PTC,多。,CT,或,MRI,（,MRCP,）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。,其它：肝脏活组织检查 十二指肠引流 胆道系统,X,线检查 腹腔镜检查,临床检查,实验室检查临床检查,治疗,恶性：,Whipple,手术（胰十二指肠切除术）,内引流术（胆肠吻合术）,ERCP,放支架,肝脏移植手术,(,早期,:,根治；进展期,:1,年,70,存活,),姑息手术：适用于晚期胆囊癌（,Nevin,期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,但恶性梗阻性黄疸被发现时多为,晚期,，能行外科根治术者极,少数，,经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成为其缓解的常规手术，现随着,B,、,CT,、,MRI,成像技术发展，多使用经皮肝穿刺胆管造影引流术（,PTCD,）,治疗恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）,PTCD?,PTCD,（,percutaneous transhepatic cholangial drainage,）是在,X,线或,B,超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。,是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。,PTCD?PTCD（percutaneous transhe,解梗阻、消黄疸、,恢复肝功能,使不能切除的肝区,肿瘤获得二期手术,的机会,为择期手术创造,机会,减少治疗后并发症,降低死亡率,PTCD,引流的作用,解梗阻、消黄疸、使不能切除的肝区为择期手术创造减少治疗后并发,PTCD,有关概念,介入治疗,:,是指在,医学影像技术,(,如,X,线透视、,CT,、超声波、磁共振）引导下，利用,穿刺针,、,导丝,、,导管,等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程,其,核心,是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果,分类？,介入治疗分为：血管性介入技术,非血管性介入技术,(,如,PTCD,),PTCD有关概念介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、C,PTCD,的适应症：,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。,适应症,原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。,肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。,胆肠吻合口肿瘤复发。,十二指肠乳头癌、壶腹癌,PTCD的适应症：左半结肠切除术乙状结肠切除术中晚期肝癌造成,PTCD,的禁忌症：,呼吸困难，不能很好屏气配合检查者,禁忌症,终末期患者,腹水贮留使肝脏与腹壁分离者,穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者,碘、麻醉药过敏者,有,明,显,出,现,倾,向者,PTCD的禁忌症：呼吸困难，不能很好屏气配合检查者禁忌症终末,PTCD,的方法：,PTCD,目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法,1,、外引流是指通过引流管将胆汁引出体外,2,、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外,3,、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能,PTCD的方法：PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外,PTCD,的方法,之,外引流术,一般在右腋中线第八肋间进针，,B,超引导下穿刺肝内胆管。,引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。,用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，,并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功,外引流示意图：,PTCD的方法之外引流术一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导,PTCD,的方法,之,内外引流术,1,.,单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出,2.,内外同时引流的效果优于单纯外引流,操作方法,：,操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。,单纯外引流导管长度,25cm,，内外同时引流导管长度,40cm,PTCD的方法之内外引流术1.单纯外引流虽然能达到减压的目的,PTCD的术后常规护理之病情观察,胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次,中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。,术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日,PTCD的方法之内引流术方法,其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果,右上腹绞痛、畏寒、发热、波动性黄疸,如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，,每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊,又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。,管和导丝，将8号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后,从8号导管内插入导丝,拔出8号导管,另插入略粗的外引流导管,其前端位于内涵管的上方1cm处,作临时性的外引流714日。,临床表现为寒颤，发热，体温38-41，呈驰张热。,PTCD,的方法,之,内引流术,又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备,用细针作,PTC,后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔,方法：,穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入,8,号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入,12,号导管，用力扩张狭窄段，拔除,12,号导管。将,12,号内涵管套在,8,号导管外，再用,12,号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出,12,号导,PTCD的术后常规护理之病情观察PTCD的方法之内引流术又称,PTCD,的方法,之,内引流术,方法,管和导丝，将,8,号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后,从,8,号导管内插入导丝,拔出,8,号导管,另插入略粗的外引流导管,其前端位于内涵管的上方,1cm,处,作临时性的外引流,714,日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能,若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管,若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔,3-6,日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功,PTCD的方法之内引流术方法管和导丝，将8号导管退至内涵管,经皮穿刺胆道放置内支架引流术：,金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留,24-48,小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量,经皮穿刺胆道放置内支架引流术：金属内支架置入技术和经皮肝穿内,效果,据,Nayakama,报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行,PTCD,使血清总胆红素低于,86mol/L,，可使手术死亡率由,28%,降至,8%,。由于,PTCD,简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择,效果据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手,PTCD,的术前准备：,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。,必要的影像学检查，包括超声、增强,CT,扫描、,MRI,，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强,CT,扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。,对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。,材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针,导丝,扩张球囊导管,胆道引流管,PTCD的术前准备：术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查,PTCD,的术后常规护理,术后需卧床,24,小时，每,2,小时观察血压和脉搏,1,次，观察,1,日,观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征,注意观察体温，术后,3,天每日测体温,4,次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素,K,，注意补充电解质,3-5,日，必要时给予输血,观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况,PTCD的术后常规护理术后需卧床24小时，每2小时观察血压和,PTCD,的术后常规护理,引流管护理：,妥善固定,保持引流通畅,观察并记录引流液的量、颜色和性状,预防感染,术后,5-7,日，每日用,50-100ml,等渗盐水加庆大,16,万单位冲洗,1-2,次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗,1,次,PTCD的术后常规护理引流管护理：,PTCD,的术后常规护理,之,病情观察,1,.,胆漏、胆汁性腹膜炎：由于,PTCD,管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。,处理,：,如病情严重、胆汁性腹膜