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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八篇,诊断方法,与病历书写,第八篇,1,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,第一章,诊断步骤,与思维方法,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法第一章,2,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,疾病诊断的步骤,资料的搜集,分析综合、得出初步诊断,验证或修正诊断,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法疾病诊断的步骤,3,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,临床思维方法,局部与整体：,最好能用一个诊断来解释全部临床现象,优先考虑,常见病、多发病、流行病、可治病,首先考虑器质性疾病：,器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,共性与个性,反复验证,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法临床思维方法,4,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,诊断内容与方法,1.,病因诊断,病理解剖诊断：,部位、范围、性质及组织,结构的改变,病理生理诊断,功能诊断,并发症诊断：,在发病机理上与主病有关的病,2.,伴发病诊断：,与主病无关而同时存在的病,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法诊断内容与方法,5,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,例一：,1,.,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,心房纤颤,心力衰竭度（或心功能级）,下肢静脉血栓形成,2,.,慢性扁桃体炎（双侧）,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法例一：,6,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,第二章,病历书写,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法第二章,7,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,病历的重要性,病历是医疗质量和学术水平的反映,病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料,病历是健康保健和医疗保险的依据。,病历也是法律性文件,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法病历的重要性,8,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,病案书写的要求和注意事项,客观真实反映病情,格式要规范，并需用蓝黑或碳素黑水书写,简明扼要，重点突出，文字简洁，标点,符号正确,书写要全面,应在规定的时间内完成,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法病案书写的要求和注意事,9,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,第二节,病案书写的,内容及格式,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法第二节,10,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,病案书写的内容及格式,内容,门诊病历,入院记录,入院病历,病程记录,各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）,其他记录：交接班记录、会诊记录、转出或转入记录，出院记录、死亡记录等,格式,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法病案书写的内容及格式,11,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,住院病历格式,住院病历,姓名 性别 年龄 职业,(,工种,),住址 婚姻 籍贯,(,省、市、县,),民族,入院日期 记录日期,病史叙述者 可靠程度,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法住院病历格式,12,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,主诉：-,现病史：-。,-。,过去（既往）史：-。,个人史：-。,婚姻史：-。,月经史及生育史：-。,家族史：-,。,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法主诉：-,13,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,体格检查,体温 脉搏 呼吸 血压,一般状况,皮肤、粘膜,淋巴结,头部及其器官,头颅,眼,耳,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法体格检查,14,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,鼻,口,颈部,胸部,肺脏,视诊,触诊,叩诊,听诊,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法 鼻,15,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,心脏,视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度），异常的搏动,触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。,叩诊浊音界,听诊,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法心脏,16,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,心脏相对浊音界,右界,(cm),肋间 左界,(cm),第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法心脏相对浊音界,17,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,腹部检查,视诊,触诊,叩诊,听诊,肛门,外生殖器,脊柱与四肢,神经系统：生理反射存在，病理反射阴性,(,或病理反射未引出,),。,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法腹部检查,18,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,门诊实验室检查,1,、,WBC,1710,9/,L,，,N86%,、,L14%,2,、胸片：右中肺大面积实变阴影，提示右侧大叶性肺炎,病史小结,1,、患者男性，,40,岁，农民。,2,、急起寒战高热伴右侧胸痛,2,天，并出现咳嗽、咳铁锈色痰、气短,3,、急性发热病容，有口周疱疹，右侧下胸呼吸动度减弱、语颤 增强、叩呈浊音、听诊呼吸音减弱、可闻及病理性支气管呼吸音。,4,、门诊资料：,WBC,1710,9/,L,，,N86%,、,L14%,；,胸片示右中肺大面积实变阴影。,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法门诊实验室检查,19,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,初步诊断,：,1,、,2,、,诊疗计划,1,、诊断计划：,住院后复查,WBC,和胸片，并行尿、粪、血生化及肝肾功能检查，必要时做痰、血培养。,2,、治疗计划,（,1,）控制感染：使用青霉素、喹诺酮类药物。,（,2,）对症支持治疗：降低体温、止咳祛痰、给氧、输液等。,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法,20,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,首次病程记录,3/6-09 ,男，,28,岁，因突起寒战高热、右侧 胸痛,1,天入院。,1,天前，患者因淋雨后突起寒战高热，体温持续在,39,以上；同时感右侧胸痛，呈刺痛性质，以吸气和咳嗽时加重，并伴有咳嗽、气短。,查体：,T39.8,，,P112bpm,，,R28bpm,，,BP120/80mmHg,。一般情况次佳，扶入病房，急性发热病容,。,门诊化验：,WBC1710,9/,L,，,N86%,、,L14%,。胸片提示右侧大叶性肺炎。,根据患者：,1,、,；,2,、,；,3,、,；,4,、,；,5,、,，初步诊断为,。目前暂给予,、,等辅助检查和,、,、,等治疗，待明确诊断后再作相应处理。,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法首次病程记录,21,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,主任医师查房记录,4/6,今晨，,主任医师查房并仔细询问和检查了患者，认为主要病史特点是：,1.,；,2.,；,3.,；,4.,；,5.,。故目前仍可诊断为,，但需排除,、,。除已有检查外还要进一步做,、,、,等检查。治疗上应加用,、,抗菌治疗，并给予,、,等对症处理。已全部遵,主任医师指示进行了相应处理。,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法主任医师查房记录,22,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,三日内确诊记录,7/3,今天查房，患者诉病情明显好转，体温已降至正常，胸痛减轻、呼吸困难基本消失，但仍有咳嗽、咳铁锈色痰，,WBC,及中性粒细胞仍高，分别为,1510,9,和,88%,。胸片未复查。根据患者的表现特点和治疗反应，患者诊断明确，治疗恰当。根据,主任医师指示，目前患者的治疗暂不作更改。准备明天复查血象和胸片。仍需注意患者的病情变化，同时要注意患者的药物不良反应。,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法三日内确诊记录,23,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,病程记录书写内容,一般情况：形式多样、避免记流水账,症状、体征减轻,(,消失,),或加重及分析,新出现的症状、体征及分析,上级医生或会诊医生的意见及执行情况,各种诊疗操作的状况、检测结果及分析,各种化验、特检的结果及分析,下一步的诊疗计划,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法病程记录书写内容,24,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,4/7,患者一般情况好转，生命征正常、胸痛、呼吸困难消失，咳嗽明显减轻，咳铁锈色痰的次数和量均明显减少，也未出现新的症状和体征，说明诊断正确、治疗得当。今天查房时，,主任医师指示近日内要复查血象、胸片，已遵照执行,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法4/7 患者一般情况,25,第八篇 诊断方法与病历书写,诊断方法,6/7,患者食欲增加，精神、睡眠好转。今天仍咳少量铁锈色痰，其他症状未再出现。有关检查结果已到：,WBC,1710,9/,L,，,N86%,、,L14%,。胸片肺部阴影大部分吸收，说明治疗效果明显，故治疗暂不改变。,记录者：,第八篇 诊断方法与病历书写诊断方法6/7 患者食欲增,26,
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