肿瘤物理治疗

,*,肿瘤的物理治疗技术,利用生物热效应，使组织升温进行治疗肿瘤,组织温度,人体组织变化,作用结果,100C,以上,生烟、尘、渣,汽化,90-100C,皲缩,干化,65-90C,变灰,蛋白质破坏,60-65C,变白,凝固,37-60C,外观无明显变化,细胞、生物大分子和代谢显著变化,41.5-43C,无变化,癌细胞不可逆损伤,肿瘤的热疗,我国在,70,年代末开始进行肿瘤热疗技术的应用与研究,80,年代初曾在射频透热综合治疗膀胱癌和微波透热综合治疗食管癌方面，获得具有当时世界水平的成绩,以后，肿瘤热疗技术在国内较大范围内得到推广应用，在辅助和综合治疗方面获得明显效果,近些年，一批高性能的高功率热疗设备的出现，以及超声引导多电极射频（或微波）肿瘤毁损治疗技术的迅速发展,简单回顾,体外超声波束在体内聚焦，利用焦点处,65,度,100,度的高温使病变组织凝固性坏死的高强度聚焦超声（,high intensity focused ultrasound,，缩写为,HIFU,）肿瘤治疗系统,超声聚焦刀,北京,FEP-BY02,超声聚焦刀,重庆海扶超声聚焦刀,超声聚焦刀的工作机制是：,通过超声聚焦换能器将超声能量聚焦到一个很小的空间焦域内，焦域的声强可高达每平方厘米几千至上万瓦，短时间升温到,65,以上，使病灶凝固性坏死,一种无创或微创热消融治疗技术。,超声聚焦刀治疗原理,切除肿瘤的过程，是将点与点凝固性坏死组合起来，构成整块的肿瘤凝固性坏死。故设备能否按肿瘤形状,形成有效的生物学焦域,，是设备性能优劣的重要衡量标准,高强度聚焦超声换能器的设计,治疗过程无创监测和肿瘤热切除实时评测；,亚临床病灶抑制；,防止表皮灼伤,减轻正常组织损伤和避免空化型损伤的声强控制；,设备的技术关键,主要适用于大部分腹腔、盆腔内、四肢躯干软组织或骨骼的实体良、恶性肿瘤。如：原发性和继发性肝、肾、肾上腺、胰腺、胃、直肠、结肠、膀胱、前列腺、原发性腹膜后肿瘤等部位的各种实体恶性肿瘤和良性瘤,脾功能亢进、子宫肌瘤、子宫内膜移位症、前列腺增生、前列腺肥大等病症,适用于肿瘤手术后复发或年老体弱不能耐受手术的病人,超声聚焦刀治疗范围,无创的治疗,规范的治疗,适形的治疗,选择性治疗,提高免疫力,治疗时间短,超声聚焦刀治疗优点,仅适于乳腺癌、骨癌、肝肾等良、恶性肿瘤治疗以及晚期癌性疼痛控制，不能用于含气空腔脏器肿瘤（如肺癌）的治疗,超声聚焦刀治疗时的焦点温度体外实时精确监测还是难点,（焦点温度的高低直接影响到治疗效果的好坏,一种局部治疗，不能完全取代化疗等全身性的肿瘤治疗方案。,超声聚焦刀治疗局限性,微波治疗指微波电磁场被人体吸收后，在人体组织和器官中产生热效应，使其迅速升温，消炎止痛，切断病变组织营养通路，让病变部位坏死并凝固而达到有效治疗目的。,医疗常用微波频率为,433,、,915,、,2450,，其中以厘米波段中的,2450,被广泛应用临床各科,微波治疗,微波肿瘤治疗仪,微波治疗,生物体在微波场的作用下其带电粒子与极化分子剧烈运动而相互磨擦产生热效应,。,高能热效应使组织瞬间凝固，具有不炭化、无烟、无异味、损伤小、止血功能强等特点。同时热效应使局部组织血管扩张，血循环加速，组织代谢增快，白细胞吞噬作用加强，促进局部病理代谢产物吸收，产生消炎、清肿作用。温热作用又可解除肌肉痉挛，清除堆积乳酸而使疼痛缓解。,微波的热效应原理,对组织加热快，升温高,组织凝固可靠,止血效果彻底,加热范围易掌握,使用方便,由于穿透度浅，只能做浅表加热,多用于浅表肿瘤,微波的临床应用特点,近年来兴起的新技术，对肝内多处转移癌或消化道肿瘤，已不可切除的患者应用,微波组织凝固术（,MTC,）,：,微波频率,2450MHz,，输出功率,40,80W,，天线插入癌肿辐射，时间,30,60,秒,微波组织凝固术,降低手术难度，缩短手术时间，减少并发症，扩大手术适应证,不影响其他组织的血供，术中出血少,尤其对多个结节或某些部位难以切除的瘤体可行姑息治疗,在不阻断肝门的情况下施行对肝肿瘤的凝固切除,减慢肿瘤的生长，减少术中瘤细胞扩散，延长患者生存期,微波组织凝固术的优势,利用射频电磁波对人体组织穿透力较强的特点，,采用计算机自动控制加热技术将肿瘤组织加热至,41,45,，从而选择性地破坏癌细胞膜和微血管，能抑制肿瘤细胞的,DNA,、,RNA,和蛋白质的合成，就是抑制了肿瘤细胞的增殖，从而杀灭肿瘤细胞而又不损伤正常细胞的热疗技术,。,。,射频热疗,射频热疗又常被称作,射频透热氏疗法,。,常用频率有,40.68MHz,、,27.12MHz,、,13.56MHz,、,8MHz,等，,我国目前主要产品,SR-1000,，,NRL-001,均选用了,40.68MHz,频段,射频热疗,肿瘤射频热疗机,射频热疗,获得需要的热场分布；,防止体表作用面灼伤；,防止脂肪过热；,监测和控制正常组织温度变化,射频热疗机的技术难点,能治疗胸、腹、盆腔等深部肿瘤,且患者体位安全舒适，副作用少,联合应用能使疗效成倍提高，并能减少放、化疗的使用剂量和毒副作用,单独应用射频热疗治疗效果亦佳,可缓解癌性疼痛和发热,改善睡眠，增进食欲，提高患者的生活质量,射频热疗的临床应用,胸腔、腹腔、盆腔等部位表浅及深部的原发、复发或转移的恶性实体瘤及手术后可能存在的亚临床病灶,肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、膀胱癌、淋巴癌、皮肤癌、甲状腺癌、头颈部肿瘤、骨肿瘤及各类肉瘤,肿瘤原发病灶接受有效的射频热疗后，局部或远处的淋巴结及肝、肺等转移灶亦随之缩小甚至消失,射频热疗的临床应用,在,CT,、彩色,B,超的引导下，将消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过电极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温,70 -95,，从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收,射频消融治疗,射频消融治疗,释放电极后,释放电极前,射频消融治疗,首次使用交变电流加热组织,可追溯至,1800,年的,d,Arsonval,，其后是,Von Zeynek,。他们的工作显示，射频范围内的交变电流可用于加热活体组织。,外科,Bovie,刀,用于组织烧灼止血，得到了广泛的应用。,射频热消融系统逐渐用于在心脏内（,治疗心律失常,）及中枢神经系统（,治疗慢性疼痛,）。,1980,年末，射频仪器进一步完善，用于经皮深部肝组织消融。,射频热消融在肝组织内产生毁损灶的,首例研究,由,McGahan,等及,Rossi,等于,1990,年完成并发表。,此后，越来越多的射频热消融治疗肝肿瘤的详细报道,射频消融治疗,注意：,射频消融技术产生的热毁损灶源于射频波范围内的交变电流。是交变电流产生热毁损灶，而非发出的射频波,射频消融治疗,系统组成：电发生器、电极针及皮肤电极,该系统组成一闭合环路，患者将电极针与皮肤电极相连。传导至肿瘤组织的交变电流震动电极针周围的组织离子。离子震动致使摩擦生热，并传导至邻近组织。,电极针通过上述原理产热，与肝血流的冷却作用平衡后，将在电极针周围产生一个球型毁损区。热毁损区的大小与交变电流的强度及持续时间呈正比，与肝血流程度呈反比。,射频消融治疗系统组成及原理,目前，大多数研究者将射频消融局限于不能手术切除的患者。包括从手术难度讲不可切除者、身体虚弱不能耐受手术者或拒绝手术者,治疗原则,:,大多数接受治疗的患者有,4,个以下的肿瘤，肿瘤直径小于,5cm,，且无肝外肿瘤证据。大于,5cm,的肿瘤也可用这项技术治疗，但完全消融的机会明显减少。,原发性肝癌或肠癌肝转移患者是进行射频治疗的最佳候选人,禁忌症包括严重衰竭、活动性感染或不可纠正性凝血功能障碍,射频消融的临床应用,经皮：,创伤最小、引发病症最轻、在门诊即可进行、仅需清醒下的麻醉、费用相对较低、可反复应用治疗复发肿瘤,射频消融治疗途径一,射频消融治疗途径一,腹腔镜：,可将高频探头放置于肝脏表面，对肝脏全貌进行超声检查，可对肝脏较小肿瘤进行观察及治疗，而用其它影像技术往往难于做到这一点,可识别术前未能用其它手段检测出的表面肿瘤或腹膜种植,射频消融治疗途径二,术中途径：,优势为：,肝脏血运可在射频消融过程中暂时阻断,，,降低了靶肿瘤及临近肝实质的血供,因此能产生较正常血供时大的多的热毁损灶,放置超声探头及射频电极针进针时有更大的自由度,有些较困难的病灶如邻近膈肌、肠、胆囊的肿瘤可较为容易地得到治疗,劣势在于手术相关疾患及开腹术、全身麻醉所引起的死亡、治疗费用增加、恢复时间延长,射频消融治疗途径三,大部分进行肝肿瘤射频热消融的医生,使用经皮途径,：,患者对此技术耐受良好，并发症率较低，无死亡率。无严重并发症，可在门诊进行,大部分进行肝肿瘤射频热消融的医生,采用超声引导：,与,CT,及,MRI,相比，超声的优势在于实时显示能力、易于观察血管、容易获得、速度快、费用低,布针及治疗策略,射频热消融的目的是毁损所有的肿瘤组织及其周边,1cm,袖状正常组织。毁损袖状正常肝组织是为了获得一个无肿瘤区域，这对手术后预防肿瘤的局部复发至关重要,较小的肿瘤 一次消融,较大的肿瘤 多点多次消融,布针及治疗策略,不主张应用超声检查评估疗效；,不主张不主张即刻,CT,扫描评估疗效；,最终判断消融是否完全，应取决于,1,个月后的,CT,扫描,此后,每,3,个月随访一次,CT,，以随时发现残余肿瘤或复发肿瘤,评估疗效和随访,未来射频消融的成功主要决定于射频电极针及发生器的设计以及对射频消融使肿瘤坏死的合适途径的理解,加强对射频电烧灼术的组织反应的理解,产生更大体积的组织坏死,联合使用射频消融与灌注化疗,/,化疗栓塞,/,或暂时阻断动脉血供，可明显改善较小肿瘤的完全坏死率，也将有益于较大肿瘤的治疗,射频消融技术展望,肿瘤冷冻治疗：氩氦刀,氩氦刀及其附件,氩氦刀并非真正的手术刀,它是选择出,4-8,支超导并具有温差电偶监测的超导针，在胸腔镜、腹腔镜、膀胱镜，,X,光，,B,超或,CT,的引导下直接准确地定位穿入癌瘤组织，在电子计算机的监控下，在,3,分钟内立即将癌瘤组织细胞,冻至摄氏零下,195,度（,-195,），,几分钟内将癌瘤组织冻成冰球，癌瘤组织细胞破裂坏死,采用全监控准确定位微小创伤经皮穿刺治疗癌瘤的新高科技的治疗系统,肿瘤冷冻治疗：氩氦刀,从理论上讲，只要穿刺的冷冻部位不会伤及大血管、重要神经和临近脏器者，均可实施这种治疗，且不受肿瘤性质的限制,。,肺门区以外的肺癌、胸部肿瘤；,肝门脉外的肝原发和转移癌,(4,个病灶以内,),、肝血管瘤；,直肠癌术后育端复发；肾癌；前列腺癌、前列腺良性增生；,不宜手术的乳腺癌；口内癌；面、颈部肿瘤及全身各部软组织,肿瘤；脑颞、顶部,4,厘米以内的胶质瘤；腹、盆腔可穿刺的肿瘤。,一次治疗一般在,6,厘米以内，否则需分次治疗,。,氩氦刀的适应人群,对早期癌症,，如无血行和淋巴结转移，尽早行氩氦刀治疗可达根治目的，一次将肿瘤全部切除。,对晚期，或老年人，或其他治疗失败的病人,，氩氦刀仍可应用，达到姑息性切除肿瘤的目的，减轻瘤负荷。,即使病人已经出现远位转移,，如脑转移、肝转移、骨转移等，实行氩氦刀后，切除了大部分原位肿瘤，病人的一般状况可以得到很大改善,氩氦刀的适应人群,对病人的损伤小、不开刀、不出血或少出血,良好的成功率和较低的并发症率,对正常器官组织细胞无毒性，病人恢复快,手术损害轻微，可重复及反复做,可单独施行，也可与化放疗或手术疗法结合,效果显著，操作容易，费用低，易于病人接受,尤可用于其他疗法所无法治疗或治疗失败的病例,氩氦刀的优点,需要经皮穿刺，还是有一定损伤,5,厘米病灶一般要冷冻,7,厘米直径，基本上可以达到手术切除的效果,较大且不规则的病灶，,“,冷切,”,效果不如手术彻底,氩氦刀的局限性,