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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BOF,病史、症体：,外伤后,17,天（,2008.4.6,）,视力：,0.8,（,1.00ds,1.0,）,os,；,1.0 od,左眼睑轻肿胀，颞侧球结膜下片状淤血。,现在主要问题是向前方注视有复视。,眼球突出度：,17mm,14mm,（眶距,99mm,）,2008.4.6,海港医院眼眶冠状位,CT,2008.4.14,我院眼眶,CT,（水平、冠状和矢状重建）,2008.4.17,我院眼眶,MRI,（水平、冠状和矢状重建）,冠状位，从后往前，第一个出现骨折的层面。这是第,11,序列，层厚为,3mm,第,12,序列，骨折更加明显可见。因为头位不正，右侧出现眼球，左侧还是视神经平面。下直肌与眶内淤血混杂，分不清界限,第,13,序列，可见上颌窦只在顶壁高密度影，说明下壁骨折未完全撕破上颌窦顶壁粘膜（否则会在下方积液），积血呈圆屋顶状兜起。,疝入上颌窦的高密度影（积血或眶内脂肪等）已经较前一层面少，说明骨折最中心、下沉最明显的部位已经过去。,肿胀的下直肌。骨折平面基本已接近最前端。共有,4-5,个骨折层面，骨孔深度,1.2-1.5cm,眶缘后第三张片子，也就是说，从眶缘往后扫，约,9mm,左右出现眶壁的骨折。位置接近眶下壁中央段。,这是矢状重建位所能显示的最大的骨折孔深度。通过下方的,1cm,标尺大体测算（骨折边缘的毛糙面无法准确测量，在,CT,机器上的数据测算也同样如此），与我们数层面所得骨折大体深度吻合：,1.6cm/1.0cm,2.3cm/,1.4375cm,。,该患者手术指征：,正前方注视有复视（同视机检查待报）,眼球凹陷,3mm,牵拉试验（）,伤后近,20,天，水肿期已过。,该患者的眼球内陷和复视,眶容积每增加,1ml,，将引起,0.8mm,的眼球内陷,该患者骨折孔比较大，大的骨折不容易肌肉嵌塞，但容易造成眼球内陷及运动受限。,虽然没有下直肌的嵌顿，因眶内脂肪与下直肌肌鞘、节制韧带及,Lockwood,韧带之间有着千丝万缕的联系，如此多量的眶内脂肪疝入上颌窦，必然出现影响下直肌运动的限制因素（牵拉试验业已证实）,关于眶下神经和眶下管,上颌神经经圆孔于翼腭窝深部入眶下裂，沿途分小枝，主干延续为眶下神经，支配下睑、颊部、内侧上唇的感觉。,患者眶下神经分布区有麻木,，证明眶下神经有损伤（神经的恢复需要一段时间，术后不能立刻好转，甚至如有神经的断裂，麻木感觉将不恢复）。,眶下神经位于眶下管内，眶下管内同时还有眶下动静脉，称为眶下神经血管束（事实上，因为眶下管位于下壁中部，下壁的骨折，有手术指征的，几乎百分之百伴随眶下神经的严重损伤）。,手术设计：,1.,下穹隆部结膜切口：外观没有瘢痕，但术野暴露差。,2.,睫毛下,2mm,皮肤切口：,A,：在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘,皮肤层太薄，易穿孔引起瘢痕，或愈合后皮肤色泽发黑。,B,：同切口相同水平处切开肌肉，达眶隔及眶缘,眶隔易穿破，致脂肪脱出。,C,：,两种切法联合，切开皮肤后在其下几毫米处切开肌肉达眶缘，切口呈梯状,梯形分离，使轮匝肌深层仍保留在睑板上，有助于维持眼睑的位置及其与眼球的附着（我们将采用的）。,作下睑睫毛下缝线，以向上牵拉下睑，暴露视野,作下直肌的牵拉缝线。用于术中判断下直肌分离的是否充分，还有无粘连。（注意术中分离完了牵拉下直肌时候，有可能将与眼外肌粘连在一起的骨膜也给带动牵拉起来了。这样，看似没有粘连，缝合骨膜后，难免下直肌又不能上转。,要看到下直肌和骨膜之间的相对运动才算分离理想）。,钝性分离配合电刀分离。电刀分离利于止血，术野清楚，但致组织萎缩明显。,在眶缘切开眶骨膜，骨膜下分离至骨孔。,将眶内疝入上颌窦的眶内组织尽量回纳。一是防止眶内组织缺失太多，眼球内陷，一是眶内脂肪等可以隔开下直肌和,Medpor,，防止二者粘连。,将修剪后合适大小,Medpor,垫入骨孔（骨膜下），尽量将骨孔四壁全部担起。但若骨孔太深，则只把前面三壁担起即可，一样能稳定的固定。最重要的原则是下直肌不能被挤压在,Medpor,后面，形成新的限制因素（,光滑面一定要朝向眶内,）。,Medpor,：,40X52X2.3cm,。塑形温度：,82,100,。,表面可以涂布粘弹剂,，防止其与下直肌粘连。虽然有眶脂肪隔开，但因为下壁骨折破孔，失去骨膜的阻隔，还是要预防。,Medpor,使用耳脑胶粘合固定（,10,秒钟后冲洗）。,最好患眼较健眼能高出,1-2mm,，给水肿消退留点余地。但这样也容易因眶压高有视力危险,5-0,可吸收线骨膜对位缝合,。特别注意避免眶下壁的骨膜和下睑下的组织缝合，因牵拉的作用，可以导致下睑内翻，很不容易矫正,以下是一些手术中的照片。,这个病人是在天津拍的，局麻下做的。但这个手术非常疼，局麻一个是病人受不了，一个是配合不好，手术操作也困难。,所以还是主张全麻下手术,
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