弥漫大B细胞淋巴瘤规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,弥漫大,B,细胞淋巴瘤诊治规范,思考？,淋巴瘤为什么要规范化治疗,多种亚型，不同治疗方案大相径庭,部分治愈,CHOP金方案已经退出江湖,不规范治疗造成耐药，影响预后,一、前驱肿瘤,1、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤以前称为母细胞性NK细胞淋巴瘤。,2、谱系未定的急性白血病,急性未分化白血病,混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常,二、前驱淋巴性肿瘤,1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型,2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)(q34;q11.2);,B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);,B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体,B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体,B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH),B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；,3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,三、成熟B细胞淋巴瘤,1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤,2、B-前淋巴细胞性白血病,3、脾边缘带淋巴瘤,4、毛细胞白血病,5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类,6、淋巴浆细胞淋巴瘤,7、重链病,8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤,9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）,10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤,11、滤泡性淋巴瘤,胃肠道滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤“原位”滤泡性淋巴瘤,12、结内边缘带B细胞淋巴瘤,13、套细胞淋巴瘤,14、弥漫大B细胞淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型,T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤,老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤,慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤,脓胸相关淋巴瘤慢性骨髓炎相关淋巴瘤植入物相关淋巴瘤,原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤,四、成熟,T/NK,细胞淋巴瘤,1,、,T,前淋巴细胞白血病,2,、,T,大颗粒淋巴细胞白血病,3,、慢性,NK,细胞淋巴增殖性疾患,4,、侵袭性,NK,细胞白血病,5,、成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,6,、,EBV,相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）,7,、结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,8,、肠病相关,T,细胞淋巴瘤,9,、肝脾,T,细胞淋巴瘤,10,、皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,11,、蕈样霉菌病,12,、赛塞里综合征,13,、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,14,、原发皮肤侵袭性嗜表皮,CD8,阳性细胞毒性,T,淋巴瘤,15,、原发皮肤,gamma/deltaT,细胞淋巴瘤,16,、原发皮肤小,/,中,CD4,阳性,T,细胞淋巴瘤,17,、外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊类型,18,、血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤,19,、,ALK,阳性间变性大细胞淋巴瘤,20,、,ALK,阴性间变性大细胞淋巴瘤,五、霍奇金淋巴瘤,1,、结节性淋巴细胞为主淋巴瘤,2,、经典霍奇金淋巴瘤,结节硬化型淋巴丰富型混合细胞型淋巴细胞消减型,淋巴瘤样肉芽肿,原发纵膈（胸腺）大,B,细胞淋巴瘤,血管内大,B,细胞淋巴瘤,原发皮肤大,B,细胞淋巴瘤，腿型,浆母细胞性淋巴瘤,原发渗漏性淋巴瘤,ALK,阳性弥漫大,B,细胞淋巴瘤,起源于,HHV8,阳性的多中心,Castleman,病的大,B,细胞淋巴瘤,15,、伯基特淋巴瘤,16,、介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的,B,细胞淋巴瘤,17,、介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的,B,细胞淋巴瘤,2008,年,WHO,淋巴瘤分类（,4th,版）,目录,DLBCL,简要介绍,DLBCL,的诊断、分期及预后判断,DLBCL,的治疗推荐,未分类的,:6%,毛细胞白血病,:0%,脾边缘区淋巴瘤,:1%,淋巴浆细胞性淋巴瘤,:1%,伯基特淋巴瘤,:2%,淋巴结边缘区淋巴瘤,:1%,原发性中枢神经系统淋巴瘤,:3%,DLBCL,是最常见的非霍奇金淋巴瘤,LPIS,李小秋教授,DLBCL,的临床特征,可发生于任何年龄，高峰年龄为,50-70,岁，男性 稍多见于女性,淋巴结肿大,40%,的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器,多为临床,III-IV,期,预后与年龄、分期、风险分组、,LDH,等有关,2008,WHO,将,DLBCL,分为三大类型,DLBCL,亚型,富于,T,细胞,/,组织细胞,DLBCL,原发性,CNS DLBCL,原发性皮肤,DLBCL,，腿型,EBV,阳性老年,DLBCL,其他,DLBCL,原发性纵隔,(,胸腺,)DLBCL,伴慢性炎症的,DLBCL,淋巴瘤样肉芽肿病,ALK,阳性,DLBCL,浆母细胞性淋巴瘤,起自,HHV-8,相关多中型,Castleman,病的,DLBCL,原发性渗出性淋巴瘤,DLBCL,，,NOS,常见形态学变型,免疫母细胞性,中心母细胞性,变异性,罕见形态变异型,分子学亚群,生发中心,B,细胞样,(GCB),活化,B,细胞样,(ABC),免疫组化亚群,CD5+DLBCL,生发中心,B,细胞样,(GCB),非生发中心,B,细胞样,(Non-GCB),两种交界性,(,灰区,),淋巴瘤：,有,DLBCL,和伯基特淋巴瘤中间特点的,B,细胞淋巴瘤,有,DLBCL,和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的,B,细胞淋巴瘤,2008,WHO,分类凸显四大特点,不同类型的,DLBCL,在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。,分子学或免疫组化亚型与预后相关：,GCB,亚型的预后好于非,GCB,。,表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了,DLBCL,的发生。,列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。,目录,DLBCL,简要介绍,DLBCL,的诊断、分期及预后判断,DLBCL,的治疗推荐,DLBCL,的发生,干细胞,前,B,细胞,B1,细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心,DLBCL,非生发中心,DLBCL,生发中心和非生发中心,DLBCL,的基因谱系,生发中心,B,细胞,记忆细胞,浆细胞,“童贞细胞”,DLBCL,的病理诊断,典型的免疫表型：,泛,B,细胞表型：,CD45+,、,CD20+,、,PAX5+,、,CD3-,生发中心型,D,LBCL,：,CD10+,或,BCL-6+,，,IRF4/MUM1-,非生发中心型,DLBCL,：,CD10-,、,IRF4/MUM1+,；,或,BCL-6-,、,IRF4/MUM1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或部分切除活检,粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、,PCR,技术等,应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议,DLBCL,的分期,Ann Arbor/Cotswords,分期系统,I,期,侵犯单个淋巴结区域,(I),侵犯单个结外部位,(IE),II,期,侵犯,2,个或,2,个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧,(II),，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯,(IIE),III,期,膈肌上下淋巴结区域均有侵犯,(III),，可伴有结外器官侵犯,(IIIE),或脾侵犯,(IIIS),或两者均侵犯,(IIIES),IV,期,在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,DLBCL,的体能状态评分,ECOG(,美国东部肿瘤协作组,),评分,0,正常生活,1,有症状，但不需要卧床，生活能自理,2,50%,以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾,3,50%,以上时间需要卧床，需要特殊照顾,4,卧床不起,DLBCL,的预后判断,国际预后指数,(IPI),风险分组,风险数,5,年,DFS,5,年,OS,低危,0,或,1,70%,73%,低,-,中危,2,50%,51%,高,-,中危,3,49%,43%,高危,4,或,5,40%,26%,年龄调整的国际预后指数,(aaIPI),风险分组,风险数,5,年,DFS,5,年,OS,低危,0,56%,83%,低,-,中危,1,44%,69%,高,-,中危,2,37%,46%,高危,3,21%,32%,年龄：,60,岁,体能状态评分：,2-4,LDH,：,正常值,结外受累部位：,1,个,疾病分期：,III,或,IV,期,适用于年龄,正常值,疾病分期：,III,或,IV,期,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.,N Engl J Med.1993;29:98794,DLBCL基因分型,Rosenwald A,et al.N Engl J Med.2002,Type3,GCB,型,ABC,型,OS,比较,5-year OS,GCB,non-GCB,76%,34%,DLBCL,：高增殖活性亚型,所谓的,介于,DLBCL和 Burkitt之间,的灰区淋巴瘤,双,次打击,(,MYC,and,BCL-2,),高,增殖指数,Ki-67 80%-90%,Campo E,et al.Blood.2011;117:5019-5032.Jaffe ES,et al.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:506-514.,预后不佳！,IELSG,国际结外淋巴瘤研究组,-www.ielsg.org,不同原发部位结外,DLBCL,预后差异明显,目录,DLBCL,简要介绍,DLBCL,的诊断、分期及预后判断,DLBCL,的治疗推荐,DLBCL,的治疗前评估,病史,体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤,体能状态,实验室检查：三大常规、肝肾功能、,ECG,、,LDH,、,2-,微球蛋白,骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵,乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测,影像学检查,胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部,CT,肝、脾、腹膜后、盆腔,B,超或,CT,原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部,CT,胃肠道受侵时做胃肠镜,中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑,MRI,有条件者可以,PET-CT,替代,CT,疗效标准,(,非,PET-CT),治疗反应,体查,淋巴结,淋巴结肿块,骨髓*,完全缓解,正常,正常,正常,正常,不确定的完全缓解,正常,正常,正常,不确定,正常,正常,缩小,75%,以上,正常或,不确定,部分缓解,正常,正常,正常,阳性,正常,缩小,50%,以上,缩小,50%,以上,无关,肝脾缩小,缩小,50%,以上,缩小,50%,以上,无关,复发或,进展,肝,/,脾增大，,新病灶,新发或增大,新发或增大,复发,*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定,CR,疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行,。,Cheson BD e,t al.J Clin Oncol 1999;17:1244,修正疗效标准,(,含,PET-CT),疗效,定义,结内肿块,肝、脾,骨髓,完全缓解,所有病灶的证据均消失,1.,治疗前,FDG,高亲和性或,PET,阳性；,PET,阴性的任何大小淋巴结；,2.FDG,亲和性不定或,PET,阴性，,CT,显示病灶缩小至正常大小,不能触及，结节消失,重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性,部分缓解,可测量病灶缩小，没有新病灶,6,个最大病灶,SPD,缩小,50%,；其他结节大小未增加,1.,治疗前,FDG,高亲和性或,PET,阳性；原受累部位有,1,或多个,PET,阳性病灶,2.FDG,亲和性不定或,PET,阴性；,CT,显示病灶缩小,结节,SPD,（或单个结节最大横径）缩小,50%,；,