优化早期再灌注ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Peking University First Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Peking University First Hospital,STEMI,优化早期再灌注,2011,年,5,月,10,日,北京,Peking University First Hospit,STEMI,优化早期再灌注,STEMI,流行病学,再灌注策略回顾，理想与现实差距,优化早期再灌注的探索研究,优化早期再灌注的获益研究,结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学Peking Un,STEMI,优化早期再灌注,STEMI,流行病学,再灌注策略回顾，理想与现实差距,优化早期再灌注的探索研究,优化早期再灌注的获益研究,结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学Peking Un,STEMI,的流行病学,中国,每年新发心肌梗死至少,50,万人,现患心肌梗死至少,200,万人,2007,年我国急性心肌梗死的住院总费用为,19.46,亿元，次均住院费用为,11601.7,元，造成沉重的经济负担,中国心血管病报告,2008,2009,STEMI的流行病学 中国每年新发心肌梗死至少50万人中国,STEMI,优化早期再灌注,STEMI,流行病学,再灌注策略回顾，理想与现实差距,优化早期再灌注的探索研究,优化早期再灌注的获益研究,结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学Peking Un,缺血时间延长,心肌细胞,坏死增加,心肌细胞,凋亡增加,存活心肌细胞的数量越来越少,Reimer,K.A.,et al.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.,张磊，张麟,中国医药,2006.1(6):p.325-6.,时间就是心肌,时间就是生命,缺血时间延长心肌细胞心肌细胞存活心肌细胞的数量越来越少Rei,优化早期再灌注ppt课件,优化早期再灌注ppt课件,急诊,PCI,优于溶栓治疗,Keeley and Grines,Lancet,.2003.,急诊PCI优于溶栓治疗 Keeley and Grines,运输保障体系,和医疗资源,时效性,直接,PCI,被广泛应用,但有如下限制,运输保障体系时效性直接PCI被广泛应用,症状出 入院 首份心电图 溶栓 球囊扩张,各指南对再灌注开始时间的推荐,ACC,AHA,指南,2009,ESC,指南,2010,中国指南,2010,90,分钟,2,小时,90,分钟,10,分钟,30,分钟,症状出 入院,令人担忧的现状,美国仅有,35,的急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）患者入院,-,球囊扩张时间能够达到指南,90min,的要求,患者百分比（,%,）,年份,McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,et al.,J Am Coll Cardiol,2006.47(1):p.45-51.,120min,令人担忧的现状美国仅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STE,我国北京市的一项调查研究显示,：,入院,-,球囊扩张时间达标仅,19%,令人担忧的现状,宋莉,颜红兵,杨进刚等,.,中华心血管病杂志,2010.,38,(4):p.301-5.,STEMI,再灌注时间,82,135,我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标仅19%,再灌注的获益取决于时间,每延迟,10,分钟，直接,PCI,降低死亡率的获益减少,1%,直接,PCI,有利,直接,PCI,不利,Nallamothu,B.K.and E.R.Bates,Am J Cardiol,2003.92(7):p.824-6.,再灌注的获益取决于时间每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的,STEMI,优化早期再灌注,STEMI,流行病学,再灌注策略回顾，理想与现实差距,优化早期再灌注的探索研究,优化早期再灌注的获益研究,结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学Peking Un,Pinto,D.S.,et al.,Am Heart J,2006.,151,(6 Suppl):p.S24-9,Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.,130,(2):p.235-40.,优化早期再灌注,溶栓,+,早期,PCI,再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取,PCI,或溶栓的方式,快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的,溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿,PCI,相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间,Pinto,D.S.,et al.,Am Heart,以往研究认为：易化,PCI,不可行,ASSENT-4 PCI:randomised trial.Lancet,2006.,367,(9510):p.569-78.,ASSENT-4,研究结果（提前终止）,P=0.04,P=0.008,P,0.01,P,0.01,以往研究认为：易化PCI不可行ASSENT-4 PCI:r,两组血小板,IIb/IIIa,拮抗剂的用量有差异,易化,PCI,组血小板抑制不够,大部分研究对象从症状发生到接受治疗的时间有延误,PCI,是在溶栓后立即实施的，而非目前指南推荐的,3-24,小时（,2010,年,ESC,心肌血运重建指南）,，可能是导致风险增加的因素,ASSENT-4,研究存在的问题,Peters,S.,M.Truemmel,and B.Koehler,Int J Cardiol,2008.,130,(2):p.235-40.,Smalling,R.W.,et al.,J Am Coll Cardiol,2007.,50,(16):p.1612-4.,两组血小板IIb/IIIa拮抗剂的用量有差异 易化PCI组,WEST,研究,研究方法：,STEMI,患者,(N=304),T,NK,(n=100),直接,PCI,(n=100),观察终点：,30,天 死亡,-,再梗,-,休克,-,室颤,-,心衰复合终点,T,NK,溶栓后,早期,PCI,(n=104),Armstrong PW,et al.Eur Heart J 2006;27:1530,易化,PCI,并未尘埃落定,WEST研究 研究方法：STEMI患者TNK直接PCI观察终,P=NS,Armstrong PW,et al.Eur Heart J 2006;27:1530,A:TNK,B:TNK,溶栓后早期,PCI,C:,直接,PCI,WEST,研究,:30,天主要终点的比较,P=NSArmstrong PW,et al.Eur H,尽管,WEST,研究中,TNK,易化,PCI,的时间较直接,PCI,平均延迟,4h,，但其疗效及安全性却不不劣于直接,PCI,。对不能早期送达,PCI,中心的,STEMI,患者，,WEST,结论可为其治疗决策提供依据,将,WEST,研究与,ASSENT-4,研究进行对比，发现,WEST,研究中患者接受,TNK,治疗的时间更早（平均提前,23min,），而接受易化,PCI,的时间则晚,3h,韩雅玲 中华心血管病杂志,2007 4 292-294,易化,PCI,并未尘埃落定,尽管WEST研究中TNK易化PCI的时间较直接PCI平均延迟,关于易化,PCI,需要改进的思考,韩雅玲 心脏病实践,2008 157-160,改进治疗时间的策略,更早接受溶栓治疗可提高易化,PCI,的疗效；延长,PCI,溶,栓与,PCI,的时间间隔可减少严重出血事件,PCI,的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期,溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓治,疗而转运,PCI,需等待较长时间的患者是可行的方案,改进治疗药物的策略,新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，可能会,改善溶栓后,PCI,的临床疗效和降低出血风险，从而使易,化,PCI,得到重新评价,关于易化PCI需要改进的思考韩雅玲 心脏病实践 2008 1,目前研究支持溶栓,+,早期,PCI,Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,一项综合了,7,项随机对照研究，纳入,2961,例,STEMI,患者的,meta,分析,比较溶栓,+,早期,PCI vs.,溶栓后常规处理,目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.,Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,et al.,European Heart J,2010.31(17):p.2156-69,溶栓,+,早期,PCI,优于溶栓后常规处理,30,天死亡率,30,天死亡,-,再梗死复合终点,30,天再梗死率,30,天复发缺血发生率,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,支持早期,PCI,支持常规治疗,Borgia,F.,S.G.Goodman,S.H,2010,年,ESC/EACTS,心肌血运重建的指南,IA,级推荐：,STEMI,患者如不能在首次就诊后,2h,内行,PCI,治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行,PCI,的医疗机构，,并,溶栓后,3-24h,行冠脉造影及,PCI,治疗,Eur J Cardiothorac Surg,2010.38 Suppl:p.S1-S52,EACTS,：,The European Association for Cardiothoracic Surgery,2010年ESC/EACTS心肌血运重建的指南IA级推荐：S,STEMI,优化早期再灌注,STEMI,流行病学,再灌注策略回顾，理想与现实差距,优化早期再灌注的探索研究,优化早期再灌注的获益研究,结论,Peking University First Hospital,STEMI优化早期再灌注STEMI流行病学Peking Un,CAPTIM,研究,研究方法：,Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,et al.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.,Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.,STEMI,患者,(N=840),阿替普酶院前溶栓后,早期,PCI,(n=419),直接,PCI,(n=421),观察终点：,30,天 死亡,-,再梗,-,休克复合终点,5,年死亡率,提早再灌注时间,改善远期预后,CAPTIM研究 研究方法：Bonnefoy,E.,F.,溶栓,+,早期,PCI,，显著提早再灌注时间,Bonnefoy,E.,et al.,(CAPTIM)trial:a 5-year follow-up.Eur Heart J,2009.30(13):p.1598-606.,溶栓+早期PCI，显著提早再灌注时间 Bonnefoy,发生率（,%,）,溶栓,+,早期,PCI,不增加,30,天终点事件发生率,p=0.06,p=0.12,p=0.13,p=0.29,p=0.61,*,*,死亡,-,再梗,-,休克复合终点,Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizoro