中医内科学：胁痛课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学：胁痛,中医内科学：胁痛,教学目的与要求,：,1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研究进展。,2、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原则。,3、掌握胁痛的证候特征，治疗原则,诊断要点，证候分型的辨证论治。,教学目的与要求：1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研,一、,【,概说】,（一）定义,是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。,胁痛指什么,一、【概说】（一）定义 胁痛指什么,【概说】,（二）症状特点,1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。,2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、隐痛等。,3,、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又是多种疾病伴见证。,【概说】（二）症状特点,【概说】,（三）源流,1、胁痛病名-首见,内经,。见,素问,脏气法时论,、,素问,刺论,、,灵枢,五邪,、,灵枢,经脉,等篇章。指出主要与肝胆病变有关，病因上有寒气、热邪、恶血等。,2、后世医家均在,内经,论述基础上有进一步认识，隋,巢元方,诸源候论,“,胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也,”,。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。宋,严用和,济生方,认为病因主要与性志不遂有关。明,张景岳,景岳全书,进一步指出胁痛病因与情志、饮食、房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。,【概说】（三）源流,3,、在治法上,证治汇补,对病因和治则述较为全面。,“,治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂；虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。,故凡木郁不舒,又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也,”,。清叶天士,临证指南医案,对久痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄祛瘀等法，对事世影响很大。,3、在治法上证治汇补对病因和治则述较为全面。“治宜伐肝泻,【概说】,（四）范围,胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，均可按本篇论治。,【概说】（四）范围,四、病因病机,胁,-,体表部位,-,非功能所示，非脏腑所在，但人体是一个统一的整体，体表部位通过经络与内在的脏腑相联系。,足厥阴肝经,-,布胁肋,胁肋,疼痛,足少阳之脉，其支者，循胁,里；其直者，循胸过季胁,不通则痛,不荣而痛,邪气阻滞,正虚失养,气滞,瘀血,湿热,阴虚,失濡,情志,不遂，,跌仆,损伤，,饮食,所伤，,外感,湿热，,劳欲,久病。,四、病因病机胁-体表部位-非功能所示，非脏腑所在,发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。,基本病机：肝络失和。,病理变化：,“,不通则痛,”,，,“,不荣而痛,”,。,病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关。肝胆经脉循行分布部位与胁部有关。脾胃与肝胆的关系是五行相克而有乘侮与反侮的关系。肝肾同源。,病性：有虚实两个方面。邪气阻滞者为实，与气滞、血瘀、湿热阻滞有关，而以气滞为主。正虚失养者属虚，与阴血亏损，肝失所养有关。,病机转化：胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久可致血瘀而成气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁水湿不运而为湿，郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤，邪气留恋，终成虚实夹杂之证。,发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。,三、【诊断】,（一）诊断要点,1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。,2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。,3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。,4、血象、肝功能、腹部,“,B,”,超、腹部,CT,等辅助检查,有助于诊断。,三、【诊断】（一）诊断要点,（二）鉴别诊断,胁痛与悬饮鉴别,二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发热，一般不难鉴别。,（二）鉴别诊断 胁痛与悬饮鉴别,四、,【,辨证论治】,（一）辨证要点,1,、辨在气在血,气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏,血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚,四、【辨证论治】（一）辨证要点,2,、辨属虚属实,实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短,虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长,2、辨属虚属实,（二）辨治原则：疏肝活络止痛,治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通则不痛、荣则不痛的原则，灵活运用。并权衡正之虚实，具体确立治法：,实证：理气活血，清热利湿，通络止痛为法。,虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。,（二）辨治原则：疏肝活络止痛,（三）分证论治,分五型论治,肝气郁结,瘀血阻络,肝经湿热,胆腑郁热,肝阴不足,（三）分证论治 分五型论治,1、肝气郁结证,（1）辨证分析：,主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；,肝郁气滞，胁络失和。,兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；,肝气和胃、嗳则气舒。,舌象：苔薄或薄白；,肝气郁结之征。,脉象：脉弦。,（,2,）病机：肝气郁结，胁络失和。,1、肝气郁结证（1）辨证分析：,1、肝气郁结,（,3,）治法：疏肝解郁理气止痛。,（,4,）方药：柴胡疏肝散。,柴胡：枳实疏肝解郁；,香附：川芎行气活血。,甘草：白芍养血柔肝。,疏肝理气，活络止痛。,1、肝气郁结（3）治法：疏肝解郁理气止痛。疏肝理气，活络止痛,（,5,）临床加减：,疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气止痛之效。,化火之征：加知母、黄芩、丹皮、栀子以清肝泻火。,伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首乌、枸杞以养阴柔肝。,肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。,肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。,（5）临床加减：,2、瘀血阻络证,（1）辨证分析：,主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；,气滞血瘀，瘀阻胁络。,兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；,瘀血积久，气血不和。,舌苔：舌质紫暗；,瘀血之征。,脉象：弦沉涩。,2、瘀血阻络证（1）辨证分析：,（,2,）病机：瘀血停积，胁络痹阻。,（,3,）治法：活血祛瘀，通络止痛。,（,4,）方药：血府逐瘀汤,气滞血瘀，胸胁刺痛，日久不愈者。,复元活血汤,外伤、瘀血停积，胸胁刺痛，局部瘀肿者。,（2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。,（4）临床应用加减：,疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；,胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫，破瘀散结；,久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活血散瘀。,（4）临床应用加减：,3、肝胆湿热证,（1）辨证分析：,主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛,湿热蕴阻肝胆，疏泄不利。,兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，,湿热中阻，胃失和降。,或身热恶寒，身目发黄、小便黄,湿热郁蒸肝胆。,舌苔：舌质红，苔黄腻；,肝胆湿热之征。,脉象：脉弦滑。,3、肝胆湿热证（1）辨证分析：,（,2,）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。,（,3,）治法：清肝利胆，行气活络。,（,4,）方药：龙胆泻肝汤。,龙胆草：清泻肝胆湿热；,栀子、黄芩：辅以清热泻火；,木通、泽泻、车前子：清热利湿，导湿下行；,生地、当归：养血益肝，以畅肝用。,柴胡：疏肝解郁，引药归经；,甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。,（2）病机：温热蕴阻，肝胆失疏，胁络失和。,（,5,）临床加减：,胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；,呕恶者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止呕。,发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；,小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通腑泻热除湿。,胆结石者，加金钱草、海金砂、内金等或用矾石散以化石排石。,胆道蛔虫者，先以乌梅丸安蛔止痛，再予驱蛔。,（5）临床加减：,4,、肝阴不足证,（1）辨证分析：,主症：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重,肝阴不足，肝络失养。,兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩,肝肾阴亏虚热上扰。,舌象：舌质红，少苔；,阴血虚少之征。,脉象：弦细数。,4、肝阴不足证（1）辨证分析：,（,2,）病机：肝阴亏虚，肝络失养。,（,3,）治法：养阴柔肝。,（,4,）方药：一贯煎。,生地：养血滋阴，补益肝肾；,沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；,川楝子：疏肝理气止痛。,（2）病机：肝阴亏虚，肝络失养。,（,5,）临床应用：,兼脾阴虚，纳呆乏力，便溏加山药、扁豆、石斛、党参，以健脾养阴。,兼心阴虚，心烦不寐，加枣仁、炒栀子、百合以养心安神。,兼血瘀，胁下硬痛或症块，加鳖甲、龟板、牡厉等化瘀软坚。,（5）临床应用：,五、其他治法,1,、中成药：,龙胆泻肝丸，用于胁痛肝胆湿热者。,逍遥丸，用于胁痛属肝郁脾虚者。,柴胡疏肝丸，用于胁痛属肝郁气血郁滞者。,2,、外治法：,取大黄,6g,、木,3g,、乳香,3g,、白芥子,3g,、冰,0.5g,研面，醋拌糊状，贴敷疼痛部位，胶布固定以行气止痛。,五、其他治法1、中成药：,六、【预后及预防、护理】,（一）转归预后,（二）预防调摄,1.保持身心愉快，避免情志刺激。,2.清淡饮食，忌刺激性食物。,3.劳逸结合，注意休息。,六、【预后及预防、护理】（一）转归预后,小结,1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。,2病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。,3辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。,4治疗原则以,“,通则不痛,”,、,“,荣则不痛,”,为主。,5五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；,瘀血阻络，旋覆花汤；,肝经湿热，龙胆泻肝汤；,胆腑郁热，清胆汤；,肝阴不足，一贯煎。,小结1胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。,复习思考题,1、何谓胁痛？,2、胁痛的证候特征是什么？,3、试述胁痛的病因病机。,4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？,5、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说明之。,6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？,7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？,复习思考题,病例讨论,刘某，女，,45,岁，近一周来胁肋胀痛，痛引右肩胛部，生气则加重，嗳气、腹胀、纳少、舌红偏淡，舌苔薄白，脉弦而长。曾在某院诊断：,1,、胆囊炎；,2,、浅表性胃炎。求服中药，因辨证不确会诊。,甲医：诊为,“,肝胃不和,”,胁痛，主张用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气，和胃止痛。,乙医：诊为,“,肝脾不调,”,胁痛，主张用逍遥散加减，以疏肝健脾，理气止痛。,问：,1,、二位医生诊治何者正确,。,2,、请提出你的诊治意见。,病例讨论 刘某，女，45岁，近一周来胁肋胀痛，痛引,