资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症患者补液,液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？,人体内的体液排出途径,1.,肾脏排尿：,每日尿量一般约为,1000-1500 ml,，至少,500 ml,。每日人体代谢产生,35-40 g,固体废物，而每,15 ml,尿能排出,1 g,固体废物。,2.,经肺呼出：,正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约,400 ml,。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。,3.,经皮肤丢失：,每日从皮肤蒸发的体液约,500 ml,。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高,1,，经皮丢失的体液将增加,100 ml,。,4.,经消化道丢失：,胃肠道每日分泌消化液约,8200 ml,，其中绝大部分被重吸收，只有约,100 ml,从粪便排出。,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为,2000-2500 ml,。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水,1000-1500 ml,和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约,200-400 ml,。,正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,2000-2500 ml,。,对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，,2000 ml,就是最低生理需要量。,体液失衡,（一）脱水,1,、高渗性脱水,因进水量不足,(,如长期禁食,),、排汗量过多,(,如高热,),造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成,3,度：轻度：明显口渴，失水占体重的,2%4%,；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的,4%6%,；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的,6%,以上。高渗性脱水血钠大于,150mmol/L,，治疗以补水（,5%,葡萄糖）为主。,2,、低渗性脱水,因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为,0.5g/kg,；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为,0.50.75g/kg,；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为,0.751.25g/kg,。低渗性脱水轻度血钠小于,135mmol/L,，中度血钠小于,130mmol/L,，重度血钠小于,120mmol/L,。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,3,、等渗性脱水：,外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为,3,度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的,2%4%,；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的,4%6%,；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的,6%,以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,（二）低血钾 血清钾低于,3.5mmol/L,为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒置，出现,u,波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,（三）高血钾 血清钾高于,5.5mmol/L,为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,（四）代谢性酸中毒,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：,pH,小于,7.35,，,HCO3-,下降，尿呈酸性。,代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是,5%,碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%,碳酸氢钠（,mL,）,=,（,24-,血测得,HCO3-,值）,体重（,kg,）,0.7,，一般先给计算量的,1/2,，避免补酸过度。,（五）代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内,HCO3-,过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用,10%,葡萄糖酸钙静脉注射。,制定补液计划,1.,量入为出,患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。,不能进食的成人每日需补充生理盐水,500mL,，,10%,氯化钾,2030mL,，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需,5%,或,10%,葡萄糖,1500mL,。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,2.,补什么？,根据患者的实际情况选用：（,1,）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；,0.9%,氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（,2,）补充热量常用：,10%,葡萄糖注射液等；（,3,）功能性液体纠正酸中毒常用：,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠等。,3.,怎么补？,具体补液方法如下：（,1,）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（,2,）补液速度：先快后慢，通常,60,滴,/,分，相当于,250 ml/h,。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。,补充液体的顺序,总体原则：先盐后糖，见尿补钾,体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（,10%,葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到,40 ml/h,以上时，补钾才是安全的。,酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用,5%,碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入,800,毫升生理盐水，输入,5%,碳酸氢钠,100,毫升。先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,安全补液的监护指标,1.,颈静脉充盈程度：,平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,2.,脉搏：,血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。,3.,中心静脉压（,CVP,）：,CVP,是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。,CVP,的正常值为,5-12 cmH,2,O,。其一般与血压联合动态观察，存在以下几种情况：（,1,）,CVP,和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；（,2,）,CVP,降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（,3,）,CVP,增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（,4,）,CVP,增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（,5,）,CVP,正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即,10 min,内静脉注入生理盐水,250 ml,，若血压升高而,CVP,不变，则为血容量不足，若血压不变而,CVP,升高，则提示患者存在心功能不全。,4.,尿量：,患者尿量是比较直观的指标，尿量正常,(,每小时,50mL,以上,),表示补液适当。,5.,血乳酸：,血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于,2 mmol/L,称为高乳酸血症，高于,4 mmol/L,即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。,6.,其他：,观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,临床补液分析,对于标准,50kg,病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为,2500,3000ml,，下面我讲补液的量和质：,一、量,1,、根据体重调整,2,、根据体温，大于,37,摄氏度，每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,3,、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,二、质,1,、糖：一般指葡萄糖，,250,300g,（,5%,葡萄糖注射液 规格,100ml,：,5g,，,250ml,：,12.5g,，,500ml,：,25g,。,10%,葡萄糖注射液 规格,100ml,10g,，,250ml,：,25g,，,500ml,：,50g,）,2,、盐：一般指氯化钠，,4,5g,（,0.9%,氯化钠注射液：取,0.9,克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到,100,毫升。,0.9%,氯化钠注射液 规格,100ml,：,0.9g,，,250ml,：,2.25g,，,500ml,：,4.5g,）,3,、钾：一般指氯化钾，,3,4g,（,10%,氯化钾溶液，规格：,10ml,：,1g,。一般,10%,氯化钾注射液,10-15ml,加入萄糖注射液,500ml)4.,一般禁食时间,3,天内，不用补蛋白质、脂肪。大于,3,天，每天应补蛋白质，脂肪。,三、还要注意,1,、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如,糖尿病,，心功能不全，,肾病,肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。,2,、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。,3,、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,4,、禁食大于,3,天，每天补,20,脂肪乳,250ml,。,5,、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。根据不同情况：,a,：老年人，即使没有糖尿病，也要加,
展开阅读全文