如何处理术中大量出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,如何处理术中大量出血,*,如何处理术中大量出血,1,如何处理术中大量出血1,一、引言,术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测治疗需要和各学科间的积极有效的交流。,具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心血管并发症的出现。,2,一、引言 术中大量出血对外科医生、麻醉,二、大量出血的概念,一般认为，大量出血是损失了：,24,小时内，,100%,的循环血量，或,3,小时内，,50%,的循环血量，或,150ml/min,或,1.5ml/kg/min,超过,20,分钟,3,二、大量出血的概念一般认为，大量出血是损失了：3,三、正常血容量,维持正常血容量对防止出血性休克和组织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到循环血量的,30%,且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体,(,晶体液、胶体液,),维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达,70%,。,4,三、正常血容量 维持正常血容量对防止出血性休克和组,是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应，影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。,5,是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存,四、组织氧合,氧供,(DO,2,),氧气到达器官与心输出量和动脉氧含量（,CaO,2,）有关，后者是由血红蛋白（,Hb,）结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。正常血容量是保证心输出量和组织有效灌注的前提。由于扩充血容量所用的液体中不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使,Hb,和,CaO,2,下降，最终结果导致,DO,2,下降。,6,四、组织氧合氧供(DO2)6,然而在生理条件下，氧供,(DO,2,),是氧耗（,VO,2,）的,4,倍，只要,DO,2,满足机体的氧需求，,VO,2,保持不变（,supply-independency of VO,2,）。当,DO,2,下降到一个临界点,(DO,2crit,),，,DO,2,满足不了组织的氧需求，,VO,2,随,DO,2,改变而改变（,supply-dependency of VO,2,）。因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限。（见图,1,）,7,然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的,图,1.DO,2,与,VO,2,的关系。,VO,2,DO,2,DO,2,crit,supply-independency of VO,2,supply-dependency of VO,2,hypoxia,8,图1.DO2与VO2的关系。VO2DO2DO2cr,2.,高氧通气,(HV),进行性失血时，在,DO,2,下降到,DO,2crit,前须使,CaO,2,升高。首先可以通过提高吸入氧分数,(FiO,2,),到,1.0(HV),，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的,DO,2crit,，在相同的临界,Hb,浓度（,3.1g/dL,），,HV,可以提高生存率。早期应用,FiO,2,0.6,与正常通气比较，对显著的低,Hb,浓度（,1.5g/dL,）有利。（见图,2,）,9,2.高氧通气(HV)9,0,1,2,3,4,G0.21,G0.6,2.4(2.0/2.8),1.5(1.4/2.1),Hb,CRIT,(g/dL),图,.,临界,Hb,浓度是通过麻醉后家猪在正常通气（,FiO,2,0.21,）和适当,HV,（,FiO,2,0.6,）下获得的。可见，在,HV,下临界,Hb,浓度要比正常通气低。（,P0.05 G0.21vsG0.6,）,10,01234G0.21G0.62.4(2.0/2.8)1.5(,3.,浓缩红细胞（,pRBC,）的输注,输注,pRBC,可以显著提高,CaO,2,。,一般,RBC,的,ABO,和,Rh,血型须相同。而且推荐使用去白细胞,RBC,，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的,pRBC,。在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入,O,型,pRBC,，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要,4560,分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。,给,70Kg,的成年人输注,1,单位,pRBC,，,Hb,浓度可上升,1g/dL,，红细胞压积（,Hct,）上升,3%,。输,pRBC,应使,Hb,浓度高于,6g/dL,，但在心血管风险的患者，应使,Hb,浓度高于,810g/dL,。,11,3.浓缩红细胞（pRBC）的输注11,尽管一个健康人可以耐受,Hb,浓度低于,6g/dL,，但还是应避免低,Hb,浓度。首先，出血的速度可以比,pRBC,的输注速度更快。如果同时输入无,RBC,液体，导致稀释性贫血，使,DO,2,低于,DO,2crit,，因此在进行性失血时，应保持,Hb,浓度高于,6g/dL,。其次，,RBC,的细胞膜上有促凝血磷脂，说明,RBC,有止血作用。第三，库存的,pRBC,的运氧能力下降，所以须使,Hb,浓度大于,6g/dL,，才能维持充足的,DO,2,。所谓的,pRBC,贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中毒使,RBC,胞膜僵化、溶血，导致,RBC,生存率降低。而且，,ATP,和,2,，,3-DPG,下降，使得,O,2,亲和力升高，抑制,O,2,释放到组织。通常贮存的,pRBC,输注后,3648h,后才能恢复其生理运氧能力。,12,尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/d,尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释,pRBC,抑制组织供氧的有效性，但目前没有证据表明应优先输注新鲜的,RBC,。最近的一项研究中，对,57,名患者分别输注贮存时间小于,8,天的,pRBC,和普通,pRBC,，发现,2,组患者并无明显差别。,13,尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释pRBC抑,4.,自体输血,对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且，输血的费用也可能会继续上升。为了减少风险和费用，应尽量减少输入异体血。,术中自体血回输是减少使用库存血的有效方法。术中出血可以通过肝素化抽吸管吸入到收集器。再通过离心和生理盐水的冲洗，将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离,Hb,和肝素清除。通过冲洗步骤后，自体血的,Hct,可达,5580%,。,14,4.自体输血14,与库存血比较，自体血有较低的,O2,亲和力、生理性的,pH,、较高的,ATP,和,2,，,3-DPG,。然而，自体血回输仍有一定的禁忌证。（见表,1,）,表,1.,自体输血的禁忌证,15,与库存血比较，自体血有较低的O2亲和力、生理,但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。不过，这种情况可存在母婴输注和,Rh,免疫的风险，故应作好充分的抗,-D,预防。此外，在需大量输血时，过滤器的使用会影响输入血流的速度。,总的来说，在有禁忌症时采用自体输血应全面分析和充分考虑个体的风险,/,利益比。,16,但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。,五、凝血,凝血的生理,在治疗术中出血时应维持正常的凝血功能，凝血功能异常会导致弥散性出血，加重围术期的血液丢失。在大量输液时，凝血功能损伤可能是因为：血小板和凝血因子的稀释（稀释性凝血障碍），低温和酸中毒，,DIC(,尤其是创伤病人,),。,17,五、凝血凝血的生理17,目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组织因子复合物（,TF,），激活凝血酶和因子,VIIa,，,Xa,，,Va,。凝血酶激活因子,Va,、,VIIIa,及血小板。因子,IXa,（被,TF/VIIa,复合物激活）通过激活因子,Xa,促进凝血酶的生成（放大环）。通过激活的因子,XIa,可以维持凝血酶的生成,(,增殖,),。凝血酶的生成包含三个步骤（起始、扩大、增殖），最终促使纤维蛋白原生成纤维蛋白，通过因子,XIII,交织成网，形成纤维蛋白聚合体，起到止血作用。,(,过程见下页,),18,目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用,TF,VII,VIIa,X,Xa,Va,II,prothrombin,IIa,thrombin,VIII/vWF,VIIIa,V,Va,TF,VIIa,IX,IXa,Initiation,VIIIa,Va,VIIIa,Va,II,prothrombin,activated,thrombocyte,IIa,thrombin,II,prothrombin,IIa,thrombin,Xa,X,Amplification,XI,XIa,IX,XIa,IIa,thrombin,Propagation,I,fibrinogen,Ia,Ii,fibrin crosslinked,XIII,thrombocyte,19,TFVIIVIIaXXaVa II IIaV,2.,稀释性凝血障碍,用无细胞液和,RBC,替换一个循环血量后，血浆中凝血因子浓度会降至最初的,37%,。此情况下，纤维蛋白原是最先下降的，所以在排除了,DIC,等使纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可以估计凝血障碍的严重程度。（见图）,20,2.稀释性凝血障碍20,50%100%150%200%,100%61%37%22%14%,Platelets,Fibrinogen,FFP,pRBC,Crystalloid/Colloid,自体血成分浓度百分数,被替换的血容量的百分数,图,.,在大出血输液时，随着进行性的血液丢失，替换两个循环血容量后自体血成分（如,RBC,、凝血因子、血小板）降至基础浓度的,14%,。,21,50%100%150%,3.,大量出血患者凝血功能的评估,凝血功能是通过实验室结果来评估的，包括凝血酶原时间（,PT,）活化部分凝血激酶时间（,aPTT,）、血小板计数、纤维蛋白原浓度、抗凝血酶,III,活性和纤维蛋白原降解产物。激活凝固时间（,ACT,）较易测得，是被广泛接受的凝血测试。,血小板计数可以通过自动计数器快速测得,.,在术中大量出血时，很难预测血小板的减少，因为未成熟的自体血小板可以从脾脏、骨髓和肺中释放出来。当测得的血小板降低时，表明这种代偿已经耗尽，此时稀释性的凝血障碍已经相当严重，须输注血小板。但仅血小板下降并不能说明血小板和凝血因子有异常，因此它不是凝血功能障碍的特异性指标。,22,3.大量出血患者凝血功能的评估22,aPTT,和,PT(Quick,、,INR),是观察凝血功能的指标，但在大出血的病人，它们受到一定的限制。,因实验室离手术室较远，所以它们的结果有一定程度的滞后。为获得即时的,PT,值，需要有较近的仪器。,PT,和,aPTT,是在体外条件下（如,37,、,PH7.4,）测得的，而在大出血的病人一般体温较低且有酸中毒，故实际值和测量值有一定的差别。,PT,和,aPTT,只与凝血级联反应中酶的反应速度有关，而忽略了实际止血的有效性（如血凝块的牢固性）。,23,aPTT和PT(Quick、INR)是观察凝血功能,血栓弹性描记法（,TEG,）是一种方便的测试凝血功能的方法，它可在,10,分钟之内提供结果。,PT,和,aPTT,延长、凝血酶原水平下降表示有,DIC,的可能，