类风湿的规范诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.精品课件.,RA,的规范,诊治,-,基础篇,RA的规范诊治-基础篇,目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA,的治疗,.精品课件.,2,目 录疾病概述诊断及疾病评估RA的治疗.精品课件.2,概 述,类风湿关节炎,(,rheumatoid arthritis,，,RA,),是一种常见的以,累及周围关节为主,的,多系统性、,炎症性,自身免疫病,，病因未明。,特点,：,对称性、侵袭性、慢性、致残性,疾病。,病理特征,：,慢性滑膜炎,，炎症细胞浸润，滑膜翳形成，侵蚀软骨及骨组织，导致关节结构破坏、功能丧失,。,5070%,的,RA,患者发病,2,年内发生骨质破坏,.精品课件.,3,概 述类风湿关节炎(rheumatoid arthriti,类风湿关节炎（,RA,）疾病概述,.精品课件.,0.2,-0.37,中国,1980-2006,年,RA,患病率,为,0.2,-0.37,，患病人数,约,400-500,万,3 :1,23,%-45,%,女性,多于,男性,，约,3:1,，以中年女性多见，发病高峰年龄：,45,岁,常以手足小关节起病，严重者残疾，,23%-45%,患者在发病,10,年后,失业,4,类风湿关节炎（RA）疾病概述.精品课件.0.2-0.37,RA,的疾病进程,无症状期,遗传背景,异常,免疫反应 滑膜炎症,明显,滑膜炎,环境因素,自身抗体,产生 血管增生 骨破坏,未分化关节炎期,RA,临床期,.精品课件.,5,RA的疾病进程 无症状期 遗传背景 异常免疫反应,临床表现,28,关节,肿胀,/,压痛示意图,关节表现,晨僵,痛与压痛,关节肿胀,关节畸形,关节功能障碍,关节外表现,类风湿结节、血管炎、肺纤维化、间质性肾炎等,.精品课件.,6,临床表现28 关节肿胀/压痛示意图关节表现.精品课件.6,RA,的诊治策略,早期诊断,精确,的病情评估,个体化达标,治疗,密切,随访,.精品课件.,7,RA的诊治策略早期诊断.精品课件.7,1987,年,ACR,修订的,RA,诊断标准,1,、,晨僵,:,至少,1,小时,(6,周,),2,、,3,个（或以上）关节炎,:,持续,6,周,3,、,手关节炎,:,腕或掌指或近端指间关节肿胀,(6,周,),4,、,对称性关节炎,：,(6,周,),5,、,类风湿结节：,6,、,影像学改变,:,手和腕关节的,X,线有骨质侵蚀或骨质疏松,7,、,类风湿因子（,RF,）,:,阳性,(,滴度正常人阳性率,10,个关节,(,包含,1,个小关节,),5,血清学,(0-3),RF,和,ACPA,均阴性,0,1,项低滴度阳性,2,1,项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性相反应物,(0-1),CRP,和,ESR,均正常,0,1,项异常,1,评分合计,（,总评分,6,分即诊断为,RA,）,2010 ACR/EULAR,的,RA,分类标准,RA,诊断,/,分类标准,.精品课件.,8,1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小,1,、取消“,持续,6,周,”的必要条件,2、强调,RF,和,CCP,3,、增加,ESR,和,CRP,4、废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎,5、排除其他疾病为前提,条件,2010 ACR/EULAR,与,1987ACR,标准的,区别,新,的分类标准有利于,RA,的早期诊断,.精品课件.,9,1、取消“持续6周”的必要条件2010 ACR/EULAR与,临床常用,RA,疾病,活动度判断及,缓解的定义,DAS,DAS28,SDAI,CDAI,RAPID3,患者自测功能,患者自测疼痛,患者全面评估,医生全面评估,压痛关节计数,肿胀关节计数,ESR,或,CRP,缓解,1.6,2.6,3.3,2.8,3.0,计算方式,复杂,复杂,简单,简单,简单,.精品课件.,10,临床常用RA疾病活动度判断及缓解的定义DASDAS28SDA,ACR&EULAR 2011,共同制定的,RA,缓解标准,SDAI,3.3,SDAI=SJC(28)+TJC(28)+PtGA+PhGA+CRP(mg/dL,),布尔式定义：下列,4,项评分均,1,：,压痛关节数,1,肿胀关节数,1,CRP,（,mg/dL,）,1,患者总体评分（,VAS,10cm,尺）,Felson DT,et al.Ann Rheum Dis.2011;70:404-413.,TJC,:,压痛关节计数,;,SJC:,肿胀关节计数,;,PtGA:,病人对病情全面评估,(,单位：,cm);,PhGA:,医生对病情全面评估,(,单位：,cm);,CRP:C,反应蛋白（单位：,mg/dL),.精品课件.,11,ACR&EULAR 2011共同制定的RA缓解标准SDA,目 录,疾病概述,诊断及疾病评估,RA,的治疗,.精品课件.,12,目 录疾病概述诊断及疾病评估RA的治疗.精品课件.12,RA,的达标治疗：首要治疗目标是临床缓解,Smolen J,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:631-637,Smolen J,et al.Ann Rheum Dis.2010;69:964975.,活动性,RA,缓解,持续缓解,持续低活动度,疾病低,活动度,如病情加重,则调整治疗,根据疾病活动,度调整治疗,主要,目标,每,3,6,个月评估,病情活动度,每,1,3,个月,应用疾病活动度评估,方法评估病情,根据疾病活动,度调整治疗,如病情加重,则调整治疗,替代,目标,早期,RA,病人：达到临床缓解,对于长病程,RA,病人：低疾病活动度是可以替代的目标,.精品课件.,13,RA的达标治疗：首要治疗目标是临床缓解Smolen J,e,药物治疗,非甾体抗炎药,(NSAIDs),糖皮质激素,改善病情的抗风湿药（,DMARDs,）,生物制剂,.精品课件.,14,药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs).精品课件.14,常用抗风湿药物比较,分类,常用药物,优势,缺点,DMARDs,又称,慢作用药、改善病情抗风湿药物,甲氨喋呤,羟氯喹,柳氮磺胺吡啶,来氟米特,硫唑嘌呤,环磷酰胺,雷公藤,价格便宜,有,一定疗效,覆盖广，,容易获得,起效慢,（,2-3,个月起效）,临床疗效有限,抑制骨侵蚀疗效有限,不良反应多，耐受性差,生物制剂,抗肿瘤坏死因子（,TNF,）靶点,注射用重组人,II,型肿瘤坏死因子受体,-,抗体融合蛋白（,益赛普,、强克、安佰诺）,依那西普,英夫利西单抗,阿达木单抗,白介素,-6,靶点,托珠单抗,起效迅速,，,2,周起效,显著改善,RA,临床症状和关节功能,抑制骨侵蚀,疗效优于传统,DMARDs,不良反应发生率较低，,耐受性好,价格较贵,结核，感染等风险。,不同生物制剂有差异,.精品课件.,15,常用抗风湿药物比较分类常用药物优势缺点DMARDs甲氨喋呤价,2015ACR类风湿关节炎治疗指南早期RA治疗推荐的示意图,Singh,JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26,.,低疾病活动度,DMARD,单药,未经,DMARD,治疗,早期,RA,中,/,高度疾病活动,DMARD,单药,传统,DMARDs,联合治疗 或,TNFi,MTX,或,非,-TNF,生物制剂,MTX,短期糖皮质激素,加用低剂量,糖皮质激素,DMARD,治疗失败,中,/,高度疾病活动度,DMARD,治疗失败,+,TNFi,或 非,TNF,生物制剂治疗失败，,中或高度疾病活动度,酌情推荐,强烈,推荐,复发,复发,复发,考虑,采用长,病程,RA,治疗,流程,.精品课件.,16,2015ACR类风湿关节炎治疗指南早期RA治疗推荐的,低疾病活动度,未经,DMARD,治疗,长病程,RA,中,/,高度疾病活动,DMARD,单药,DMARD,单药,MXT,最常用,DMARD,治疗失败,+,长病程,RA,传统,DMARDs,联合治疗 或,TNFi,MTX,或,非,-TNF,生物制剂,MTX,或,托法替尼,MTX,非,TNF,生物制剂,MTX,TNFi,MTX,(DMARD,治疗失败,),(,单个,TNFi,治疗失败,),(,多种,TNFi,治疗失败,),考虑加用低剂量糖皮质激素,;,考虑短期糖皮质激素治疗复发,(DMARD,治疗失败,),(,单个非,TNF,生物制剂治疗失败,),另一个非,TNF,生物制剂,MTX,(,多,个非,TNF,生物制剂治疗失败,),托法替尼,MTX,TNFi,MTX(,未经,TNFi,治疗者,),另一个非,TNF,生物制剂,MTX,托法替尼,MTX,非,TNF,生物制剂,MTX,托法替尼,MTX,(TNFi,和 非,TNFi,治疗均失败,),酌情推荐,强烈,推荐,2015ACR类风湿关节炎治疗指南,长病程RA,治疗推荐的示意图,Singh,JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26,.,.精品课件.,17,低疾病活动度未经DMARD治疗中/高度疾病活动DMARD单药,生物制剂,TNFi,是国内外权威,RA,指南推荐用药,cDMARDs:,传统,DMARD;NSAIDs,:,非甾体类抗炎,药,;ICS:,糖皮质激素,;TNF:,肿瘤坏死因子,;TNFi:TNF,抑制剂,;ICS:,糖皮质激素,1.Lau,CS,et al.Int J Rheum Dis.2015;18(7):685-713,.2.,Singh JA,et al.Arthritis Rheumatol.2016;68(1):1-26.,3.Smolen,JS,et al.Ann Rheum Dis.2014;73(3):492-509.,ACR 2015,2,：,针对早期,RA,，,DMARD,单药治疗无效的中、高疾病活动度患者，可选择,TNFi,或,DMARD,联合,针对长病程,RA,，如果,DMARD,单药治疗后的病情仍为中高度活动,可加用一种,TNF,抑制剂,ACR RA,指南,EULAR RA,指南,EULAR 2013,3,：,若,DMARD,治疗未达标，伴预后不良因子，可加用生物制剂。,一种生物制剂治疗失败建议换用其他生物制剂,；,依那西普治疗,RA/AS,中国专家共识,高疾病活动度伴有预后不良因素的早期,RA,可以使用,依那西普治疗,；,中或高疾病活动度的长病程,RA,，,经过一种或以上传统,DMARDs,充分治疗,3,个月疗效不佳者,，,可以加用或换用依那西普治疗,当,cDMARDs,疗效不佳时使用生物制剂；,疾病活动期且有预后不佳因子者尽早用生物制剂；,生物制剂,+MTX,是最有效的联合方案；,APLAR 2015 RA,亚太治疗推荐,1,.精品课件.,18,生物制剂TNFi是国内外权威RA指南推荐用药cDMARDs:,小结,RA,是临床常见的慢性病,，临床,危害大,RA,需要早期诊断，,新的分类标准有利于,RA,的早期诊断,RA,需要进行精确的病情评估，,SDAI,和,RAPID3,（患者自测）评估标准简单可行,RA,的治疗需要达,标治疗,，治疗目标：临床缓解或低,疾病,活动度,生物制剂,TNFi,是国内外权威,RA,指南推荐用药，起效,迅速，疗效显著，安全性高。,.精品课件.,19,小结RA是临床常见的慢性病，临床危害大.精品课件.19,.精品课件.,20,.精品课件.20,