血尿鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血尿的鉴别诊断,病史摘要,患者王,，男，,59,岁，已婚。持续性无痛血尿一年余入院,一年前无明显诱因出现,无痛性、间歇性全程肉眼血尿,，鲜红色，劳累后血尿加重，偶有扁平血块，,尿稍频,，每天,10,余次，夜尿,2-3,次，,无明显尿急、尿痛，无发热,。腰痛，稍感乏力，不时左锁骨隐痛。曾在院外用氟派酸、先锋,、安络血等治疗，疗效欠佳。,既往有间隙腰痛,15,年，有颈椎、腰椎增生史。,体格检查,T,：,36.7 BP,：,16/10Kpa (120/75mmHg),P,：,74,次,/,分、,R,：,18,次,/,分。,一般情况良好，浅表淋巴结不大，心肺（,），肝脾未扪及，,左锁骨隐压痛,。脊柱四肢无压痛，神经系统未见异常。,直肠指检：前列腺增大约,45cm,，质较硬，表面欠光滑。,实验室检查,Hb,：,95g/L,RBC,：,3.2x10,12,/L,WBC,：,4.3X10,9,/L N,：,59%,L,：,41%PLT,：,11510,9,/L,尿蛋白,+,白细胞,5-8/hp,红细胞满视野,镜检红细胞形态基本正常,.,尿三杯试验：全程血尿。,中段尿培养,3,次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌,5,次阴性,BUN,：,7.7mmol/L Cr,：,90mol/L,ESR,：,50mm/h,ACP,：,5.5U/L,拍片：肋骨、骨盆及腰椎见,骨质密度不均,，腹部平片未见结石,B,超：双肾无异常，,前列腺增大,，未见膀胱结石及占位性病变，不排除膀胱炎,血尿的基本概念,血尿定义,：,尿内含一定量的红细胞，称血尿。,按程度分类,：,肉眼血尿和镜下血尿。,肉眼血尿：,每,1L,尿液中含,ml,以上的血液称肉眼血尿，呈红色或呈洗肉水色。,镜下血尿：,离心尿液中显微镜下每高倍镜视野含,3,个以上的红细胞即为镜下血尿。,按病因分类,：,肾小球性血尿和非肾小球性血尿,肾小球性血尿：,由肾小球病变引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向及发热等全身症状。,非肾小球性血尿,:,源于肾小球以下泌尿系统的血尿，由肾盂肾盏、输尿管、膀胱、前列腺病变引起血管破裂导致的；也可由肾动静脉病变引起。,血尿的病因,病因,尿路邻近器官疾病：,（,1,）,前列腺炎,（,2,）,急性阑尾炎,（,3,）子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路,泌尿系统疾病,（,1,）炎症（,2,）结石 （,3,）肿瘤（,4,）外伤,（,5,）药物刺激,（,6,）先天畸形,药物和化学因素,功能性血尿,全身性疾病,（,1,）出血性疾病,（,2,）结缔组织病,（,3,）感染性疾患,（,4,）心血管疾病,（,5,）内分泌代谢疾病,其他,血尿的来源,尿三杯实验,第一杯为血尿表示血来自尿道,第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道,第二杯（即后段）含血液，表示病变部位在膀胱颈部何三角区或后尿道等部位,第一杯取前段尿,第三杯取后段尿,第二杯取中段尿,可大致了解血尿产生的部位。,第一杯、第二杯、,第三杯均呈血色即,全程血尿，提示病,变在肾脏或在膀胱,以上的泌尿道。要,明确血尿是由哪种,疾病引起的，还是,根据症状和体征，,进行各种检查才能确诊。,血尿的来源,尿红细胞形态学检查：,肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损伤及,/,或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生畸变。,而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。,血尿的形成机制,非肾性血尿,泌尿系统结石血尿形成机制：,1,、结石在肾、输尿管或膀胱内移动，造成输尿管膀胱黏膜机械性损伤，黏膜红肿充血，而产生血尿。,2,、尿路结石造成肾、输尿管或膀胱炎症感染，造成黏膜炎症性红肿充血而引起血尿。,膀胱炎血尿的形成机制：,膀胱炎绝大多数发生在膀胱黏膜上皮，生长较快，表面容易出现破溃、出血，从而导致血尿。,前列腺增生血尿形成机制：,前列腺体增大后，前列腺表面的黏膜内毛细血管出现充血、扩张、扭曲，当受到膀胱收缩或增大的前列腺牵拉时，这些毛细血管就会破裂，引起血尿。,肿瘤：,因肿瘤血管异常丰富而且容易破裂会引起血尿,。,血尿形成机制,肾性血尿的形成机制：,肾性血尿是指血尿来源于肾小球，多为肾脏病变导致出血。,X,片：腹部平片未见结石,B,超：未见膀胱结石及占位性病变,WBC,未升高，抗生素使用疗效不佳,中段尿培养,3,次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌,5,次阴性,排除泌尿系统结石，结核，膀胱炎,肾脏疾病血尿？,尿三杯实验,镜检红细胞形态基本正常,均一性血尿，非肾性,偶有扁平血块提示非肾小球血尿,B,超：双肾无异常,肌酐,(Cr):,是肌肉组织代谢产生的物质。肌酐仅由肾小球滤过不被肾小管重吸收，所以血清肌酐浓度是评价肾小球滤过功能的重要指标。血肌酐：正常人的血清肌酐在,53140moI/L,，患者,90moI/L,，正常。,尿素氮：,是人体蛋白质代谢的主要终末产物，通常肾脏为排泄尿素的主要器官。正常成人空腹,BUN,为,3,2-7.1mmol/L(9-20mg/d1),。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。患者,7.7mmol/L(9-20mg/d1,）。,血肌酐,Scr,和尿素氮,BuN,在肾功能正常的情况下，这些小分子物质从肾小球滤出，故可用作肾小球滤过功能的诊断和过筛指标。当肾小球滤过功能减低时，血肌酐和尿素氮 因潴留而增高。,排除肾脏疾病,59,岁老年男性,尿稍频，每天,10,余次，夜尿,2-3,次,无痛性、间歇性全程肉眼血尿，鲜红色，劳累后血尿加重，,直肠指检：前列腺增大约,45cm,，质较硬，表面欠光滑,B,超：前列腺增大,病变部位前列腺,前列腺炎,急性细菌性前列腺炎,临床症状：高热、乏力、恶心呕吐；尿液浑浊，尿频，尿急，尿痛，尿不尽，血尿，排尿困难；直肠刺激症状：肛门坠胀、便意急迫、便时疼痛、会阴部疼痛。,体征：直肠指检前列腺明显肿大，灼热，触痛。若有波动感提示脓肿形成。,实验室检查：,WBC,、,N,、尿三杯实验第三杯,RBC WBC,慢性前列腺炎,常见临床症状：尿频、尿急、尿痛、夜尿多,体征：慢性细菌性、非细菌性前列腺炎直肠指检：前列腺体积可增大或缩小，偏硬，部分稍硬或部分柔韧，有时有压痛,排除前列腺炎,无痛性血尿，无明显尿急尿痛，无发热，抗生素使用无效（氟哌酸即诺氟沙星，喹诺酮类药物，主要用于敏感菌所致的胃肠道、泌尿道感染；先锋霉素,V,即头孢唑啉，第一代头孢类，主要用于治疗敏感菌所致呼吸道和尿道感染）。,WBC,不升高，尿液白细胞,5-8/Hp(10),正常，中段尿培养三次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌,5,次阴性。,前列腺增生,是老年男性的常见疾病，,50,岁以上男性，有尿频及排尿困难症状时，需考虑前列腺增生可能。,临床表现：尿频尿急及夜尿次数增多，急迫尿失禁，而尿频是,BPH,的常见症状。梗阻症状：排尿困难是,BPH,的主要症状，常备误认为老年人的自然现象而不被重视。,诊断依据,前列腺增生？,无痛性全程血尿,前列腺增生血尿形成机制：,劳累后血尿加重,尿稍频，,10,余次,/d,夜尿,2-3,次,尿频,ACP(,酸性磷酸酶,),：前列腺患者以及出现肝炎、甲状旁腺机能亢进、红血球病变等疾病时，血清中酸性磷酸酶的活力都会升高。为了鉴别血清中增加的酸性磷酸酶是来自前列腺还是来自其他器官，必须加以区别。男性总,ACP 2.4,5.0U/L,；,PAP1.2U/L,；,ESR 50mm/h,非特异性指标，炎症、肿瘤、组织损伤、贫血等都可以升高,前列腺增大,约,45cm,，质较硬，表面欠光滑,。,诊断依据,前列腺肿瘤？骨转移？,因肿瘤血管异常丰富而且容易破裂会引起血尿,。,无痛性、间歇性全程肉眼血尿，鲜红色。,直肠指检：前列腺增大约,45cm,，质较硬，表面欠光滑。,ESR 50mm/h,（恶性肿瘤时会加快）,ACP 5.5U/L,（酸性磷酸酶，与前列腺肿瘤检查有关，特异性不高）,B,超：前列腺增大,左锁骨隐压痛,X,片：肋骨、骨盆及腰椎见骨质密度不均,前列腺肿瘤易发生骨转移，但患者有颈椎、腰椎增生史，老年人易发生骨质疏松。,初步诊断,前列腺增生？,前列腺肿瘤？,轻度贫血（,持续血尿,1,年余，,Hg 95g/L,RBC3.2x10,9,/L),明确诊断所需实验室检查,PSA:,前列腺特异性抗原，由前列腺分泌性上皮细胞产生。前列腺癌多有血清,PSA,增高，当,PSA,极度升高时，同时有前列腺酸性磷酸酶,PAP,升高多提示有远处转移，尤其是骨转移。,PAP:,前列腺酸性磷酸酶,经直肠,B,超检查,可发现前列腺内低回声病灶及其范围，同时可观察前列腺周围组织有无侵犯，如膀胱底部精囊有无受侵犯，有助于病变定位和分期。,经直肠超声学检查和,PSA,测定是诊断前列腺癌的基本方法，若此两项检查有异常，可根据需要决定是否做,(1),穿刺活检,（金标准）：,1),前列腺穿刺活检：前列腺活体组织检查能提供细胞学诊断依据，对于早期前列腺癌的诊断具有重要意义,;2),骨髓穿刺：采取骨髓标本是评价前列腺癌是否已经转移到骨的另一种方法。,(2),显微镜检查：,1),尿液涂片找前列腺癌细胞。此种方法不能代替前列腺活检，只能作为辅助方法。,确诊的实验室检查,(3),生化检查：,CEA,癌胚抗原,是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。,血清,PAP,前列腺癌时，血清,PAP,浓度明显升高，其升高程度与癌瘤发展基本呈平行关系。当病情好转，,PAP,水平降低；再次升高时，常提示癌症有复发、转移及预后不良。此外，前列腺肥大，前列腺炎等，也可见血清,PAP,水平升高。,(4),放射性核素扫描检查：,常用来诊断前列腺癌的骨转移。,(5)CT,检查：,CT,检查可确定前列腺癌的浸润程度。,Thank You!,