11.胃十二指肠溃疡外科治疗.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Surgical treatmant of gastric ulcer and duodenal ulcer,重庆医科大学附属第一医院普外科 张才全,一、概述,胃十二指肠溃疡gastroduodenal ulcer,GDU又称消化性溃疡peptic ulcer，PU，特殊常见，其发病率在最顶峰时约占人口总数的10%，但近30年来，发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于H2受体拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在H2受体拮抗剂使用前PU的发病率就早以开头下降。,既往，DU:GU=10:1,在溃疡病发病率下降中DU下降明显,而GU下降不明显，甚至有的报告还约有上升,所以现今DU:GU=2:1。消逝疾病谱的变化缘由不甚明白，目前还在进一步争论中。,此外无并发症的DU发病率下降明显，但并发出血、穿孔的发病率却削减不多，也值得留意。,二、溃疡病的根本概念,指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，初起为粘膜的缺损，继而累及肌层，表现为胃十二指肠壁的局限的，圆形或椭圆形缺损。,GU虽可见于胃的任何部位,但以幽门四周最为好发，且常见于小弯侧，约占85%，60%位于幽门近端6cm以内，幽门管内约占12%。,DU好发在十二指肠第一段，幽门远端3cm以内占95%，间或可发生于球后区Kerckring皱襞球部与降部交界处环形皱襞远侧，称球后溃肠postbulbar ulcer,三、溃肠病的发病机制,1、病理性高胃酸分泌,无酸则无溃肠Non acid,non ulcer(schwartz,1910年),2、幽门螺杆菌感染,3、胃粘膜屏障损害,4、非甾体类抗炎药和其他药物,5、其他因素,溃肠病体质diathesis,精神紧急,遗传因素,四、胃十二指肠溃疡的手术适应证Indications of surgery ,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔(Perforation),2、胃十二指肠溃疡大出血(Haemorrhage),3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(Pyloric obstruction),4、胃溃疡及胃溃疡恶变,5、内科治疗无效的十二指肠溃疡(Failed medical treatment),6、应激性溃疡(Stress ulcer),7、胰源性溃疡(Zollinger-Ellinson Syndrome),五、胃十二指肠溃疡的外科治疗,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,u诊断要点：,腹痛 腹膜刺激征,消化道病症 感染的全身病症,帮助检查 85%的病人有膈下游离气体,诊断性腹穿,u 鉴别诊断,u 手术方式,穿孔修补术,穿孔修补+高选迷切术,胃大部切除术,2、胃十二指肠溃疡大出血,u 诊断要点,大出血的概念,呕血与黑粪,休 克,帮助检查 急诊胃镜检查,u 鉴别诊断,门脉高压症引起的食管下段胃底静脉曲张裂开出血,应激性溃疡出血,胆道出血,u 手术适应证,u 手术方式,3,、瘢痕性幽门梗阻,u,诊断要点,腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声,GI,或胃镜,u,鉴别诊断,胃癌,十二指肠梗阻,u,手术方式,4,、胃溃疡或胃溃疡恶变,5,、内科治疗无效者,6、应激性溃疡,概念,手术指征,手术方式,7、胰源性溃疡,Zollinger-Ellison S.,u 诊断要点,胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、,胃液高分泌、帮助检查,u 手术治疗,胃泌素瘤切除术,全胃切除术,六、胃十二指肠溃疡手术方式,1、胃大部切除术,u胃大部切除术的理论依据,u手术方式,毕 I 式Billroth I式,毕 II 式Billroth II式,2、高选择性迷走神经切除术HSV,6-8,毕,I,式胃大部切除术,胃大部切除范围,9,(1)霍Hoffmeister氏法：结肠后，局部胃断端与空 肠,吻合，输入段对小弯侧,(2)波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，,输入段对小弯侧,(3)莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠,吻合，输入段对大弯侧,(4)艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，局部胃断端与空肠,吻合，输入段对小弯侧,7,胃空肠,Roux-en-Y,吻合术,10-12,1-1,迷走神经干切除术,2-2,选择性迷走神经切断术,3-3,高选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术毕示意图,(胃小弯分别区由影线表示),三种迷走神经切断术示意图,11,两种幽门成形术,海,(Heinecke),氏法,芬,(Finney),氏法,海氏,(Heinecke),法幽门成形术,七、手术后并发症,1、术后胃出血,2、吻合口瘘或十二指肠残端瘘,3、术后梗阻,输入段梗阻 输出受梗阻,4、倾倒综合征,5、碱性反流性胃炎,6、术后胃瘫综合征 (postsurgical gastroparesis,syndrome,PGS),7、残胃癌,8、养分不良,9、HSV的并发症,胃潴留 吞咽困难 胃壁坏死 复发,13-14,结肠前吻合形成的间隙,输入段过长，穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内疝,15-16,输入段过长，扭曲,输入段过短过紧，在吻,合口处形成锐角,END,