腹水的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹 水 的 鉴 别 诊 断,腹 水 的 鉴 别 诊 断,1,腹水的确定,正常腹腔内有少量液体，一般不超过200,ml，,超过此量称为腹水。腹水超过1000,ml,可引起移动性浊音。少量腹水易经,B,超检查才能发现。,腹水的确定,2,腹水的分类,1.漏出性腹水,2.渗出性腹水,3.乳糜性腹水,4.血性腹水,腹水的分类,3,漏出性腹水,外观：黄色或黄绿色，多透明,比重：1.018,蛋白：25,g/L,不自凝,Rivalta,试验：阴性,细胞计数：1.018,蛋白：25,g/L，,能自凝,Rivalta,试验：阳性,细胞计数：500/,mm,3,渗出性腹水,5,乳糜性腹水,外观：乳白色,pH:7.4,左右,比重:1.012-1.021,静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，,下层 为白色沉淀,乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀,之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，,腹水变清,苏丹,III,染色：呈红色,乳糜性腹水,6,血性腹水,腹水呈鲜红色或暗红色,7,漏出性腹水的常见病因,1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎,2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心,包炎,3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全,4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉,阻塞,漏出性腹水的常见病因,8,渗出性腹水的常见病因,1、腹膜炎症,（1）,结核性胸膜炎,（2）,其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、,SLE,伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎,2、腹膜转移癌,常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致,渗出性腹水的常见病因,9,乳糜性腹水的常见病因,1.丝虫病,2.肿瘤,3.淋巴结结核,4.外伤或手术,10,腹水鉴别诊断生化放免检查,腹水的鉴别诊断课件,11,血性腹水的常见病因,1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成,2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、,Meigs,综合征,血性腹水的常见病因,12,一、,鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标,一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标,13,1、总胆固醇(,Ch)：Jungst,等报道以48,mg/dl（1.22mmol/L）,为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40,mg/dl（1.02mmol/L），,而非结核性良性腹水均低于此值。,1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以48mg,14,2、纤维结合蛋白(,Fn)：,结核性、肿瘤性腹水常常75,mg/L，,而良性腹水多75mg,15,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(,GPDA)：,以35,u,为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值,16,4、,芳香基酰胺酶（,AAD）：,界值15,u/ml。,对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。,4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹,17,二、,鉴别良、恶性腹水的指标,1、CEA：,如腹水/血清,CEA2,或腹水,CEA,超过15,ug/ml,对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。,2、糖抗原系列：包括,CA50，CA125、CA19-9,等等。如果腹水,CA,水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是,CA125)。,腹水的鉴别诊断课件,18,三、,鉴别结核与非结核性腹水的指标,腺苷脱氨酶（,ADA）：30u,提示结核性，40,u,基本可确诊结核性。,ADA,对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。,腹水的鉴别诊断课件,19,四、感染性与非感染性腹水的鉴别,项 目 感染性腹水 非感染性腹水,血清-腹水白蛋白梯度,11,g/L,11g/L,白细胞及分类,750/mm,3,N 50%300/mm,3,N,75%,20%50%均为阴性,四、感染性与非感染性腹水的鉴别,20,腹水鉴别诊断的其他手段,21,1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。,1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太,22,2、,细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。,2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意,23,3、,腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。,3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊,24,腹 水,抽取腹水化验检查,漏出性,渗出性,血 性,乳糜性,腹 水抽取腹水化验检查漏出性渗出性血 性乳糜性,25,漏出性腹水,心、肝、肾脏器检查,明确病因诊断,未能明确诊断,血管造影检查,白蛋白检测,甲状腺功能检测,了解有无静脉阻塞,营养不良及粘液性水肿,漏出性腹水心、肝、肾脏器检查明确病因诊断未能明确诊断血管造影,26,渗出性腹水,脱落细胞,阳性,阴性,肿瘤性腹水,Ch、Fn、AAD、GPDA,不高,升高,非结核性,进一步检查,良性腹水,（如：,SBP）,渗出性腹水脱落细胞阳性阴性肿瘤性腹水Ch、Fn、AAD、G,27,Ch、Fn、AAD、GPDA,升高,AA,B,超、胃镜,CEA、CA,不明确,明确诊断,ADA,ADA,不高,ADA,升高,ADA,不高,CEA、CA,不高,CEA、CA,不高,CEA、CA,升高,腹腔镜活检,结核性腹水,肿瘤性腹水,Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃镜CEA、C,28,血 性,B,超（肝、脾、胰、子宫及附件）,明确病因诊断,未能明确诊断,同渗出性腹水检查,血 性B超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断未能明确,29,乳糜性,了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查,明确病因诊断,未能明确诊断,同渗出性腹水检查,乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断未能明确,30,胸腹水诊疗中值得注意的二个问题,胸腹水诊疗中值得注意的二个问题,31,CA-125,不是恶性肿瘤特异性指标,CA-125不是恶性肿瘤特异性指标,32,Mas et al.,报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清,CA-125,的研究结果如下：,治疗前475.8,106.2,U/ml,治疗月后20.8,5.18,U/ml,Dig.Liver Dis.2000;32:595-597,Mas et al.报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清C,33,Dunn et al.,报告例46岁女性患者，发现盆腔有一3.0,1.8,cm,的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水,CA-125,为254,U/ml。,手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。,Obstet.Gynecol.1998;92:648-649,Dunn et al.报告例46岁女性患者，发现盆腔有一,34,Zuckerman,等对170例慢性肝病患者血清和腹水,CA-125,进行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%)血清,CA-125,升高(,mean 321+/-283 U/ml)，,而123 例无腹水的肝病患者中仅有9例(7.3%),CA-125,升高（,mean 13+/-15 U/ml).,提示 肝硬化腹水患者常伴有血清,CA-125,的升高。,在31例肝硬化腹水中,CA-125,浓度为624+/-397,U/ml，,高于同患者的血清,CA-125,水平。,Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA-1,35,2.,假性,Meigs,综合症:,假性,Meigs,综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性,Meigs,综合症 的可能。,2.假性Meigs 综合症:,36,Nagakura,等报告例假性,Meigs syndrome:,患者女性，53岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。,Dig.Surg.2000;17:418-419,Nagakura 等报告例假性Meigs syndrome,37,