肠内营养的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠内营养,大庆油田总医院营养科,常健,1,肠内营养大庆油田总医院营养科1,肠内营养的应用,2,肠内营养的应用2,一、适应证,3,3,肠内营养的可行性主要,取决于小肠是否具有一定的吸收功能,4,肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有一定的吸收功,（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者,因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者。,因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足,咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。,5,（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者5,短肠综合征,胃肠道瘘,炎性肠道疾病,吸收不良综合征,小肠憩室炎,顽固性腹泻,胰腺疾病,结肠手术,神经性厌食或胃瘫痪,（二）胃肠道疾病,6,短肠综合征（二）胃肠,术前、术后营养支持,肿瘤化疗、放疗的辅助治疗,烧伤、创伤、烧创伤急性期内,肝功能衰竭,肾功能衰竭,心血管疾病,先天性氨基酸代谢缺陷,肠外营养的补充或过渡,（三）胃肠道外疾病,7,术前、术后营养支持（三）,二、禁忌证,8,二、禁忌证8,只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。,绝对禁忌证肠道梗阻,。以下,不宜,应用肠内营养：,1.,重症胰腺炎急性期,2.,严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎,3.,小肠广泛切除,4,6,周以内,4.,年龄小于,3,个月的婴儿,5.,完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人,6.,胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人,9,只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。绝对禁忌证肠,下列情况应,慎用,肠内营养支持：,1.严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人,2.小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人,3.休克、昏迷的病人,4.症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人,10,下列情况应慎用肠内营养支持：10,三、并发症的预防及处理,11,三、并发症的预防及处理11,肠内营养的并发症主要有,胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症和置管并发症,等,12,肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症、代谢并发症、感,（一）胃肠道并发症,胃肠道并发症是肠内营养,最常见,的并发症,主要表现,腹泻 恶心 呕吐,13,（一）胃肠道并发症13,1,、腹泻,(1),营养制剂选择不当：,低脂肪营养液脂肪提供能量仅占,0.9%,2%,仅供给必需脂肪酸,高脂肪营养液脂肪提供能量达,9%,31%,必需脂肪酸外，还提供能量,脂肪吸收不良，高脂肪较易引起腹泻,14,1、腹泻14,(2)营养液高渗且滴速过快：,要素制剂大多是高渗,，按标准配制时渗透压均在300mOsm/L,以上,，肠黏膜吸收水分障碍，反向肠腔内分泌水分而引起腹泻。,预防办法,第l天滴注半量营养液，并稀释至等渗，开始输注速度控制在4050ml/h，,24h后再逐渐增量达到需要量,如无效，改用肠外。,15,(2)营养液高渗且滴速过快：15,(3),营养液温度过低：,营养液温度应维持在,40,左右，当低于室温时易发生腹泻，尤其是体弱的老年人。一般应在体外复温到室温下再输注入肠。,16,(3)营养液温度过低：16,(4),严重营养不良,低蛋白血症，尤其血浆白蛋白低于,30g/L,时，因肠黏膜萎缩可导致腹泻。应从低浓度、小剂量开始逐步使病人适应，有的需,l,2,周才可达到完全肠内营养的需要。,17,(4)严重营养不良17,(5)乳糖酶缺乏,由于年龄的增长或某些药物（如抗生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减少、活性降低，营养液中大量未水解的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压骤然增高而引起腹泻。,18,(5)乳糖酶缺乏18,(6),医院内发生菌群失调,危重病人长期应用抗生素可引起肠炎腹泻，此时如应用肠内营养会加重腹泻程度。因此应针对病因处理，或改用肠外营养，待全身情况稳定再开始应用肠内营养。,营养液受到细菌污染及某些药物治疗（如肿瘤化疗或放射治疗）均可引起腹泻，也应引起注意,19,(6)医院内发生菌群失调19,(7),胰腺疾病,胃部手术,肠道梗阻,回肠切除,广泛性肠炎,肠道内可能缺乏足够的脂肪酶,，易发生脂肪吸收不良，饲入的肠内营养液如脂肪过高可发生腹泻。此种情况可选择低脂肪含量的制剂逐步使病人适应。,20,(7)胰腺疾病20,2.,恶心、呕吐,要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味,，即使增加调味剂仍有,10%,20%,病人会引起恶心或呕吐。,若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速,度，降低渗透压,对症处理，如给予止吐剂等,预防办,法包括,21,2.恶心、呕吐 预防办21,（二）代谢并发症,1.,水和电解质平衡紊乱,(1),脱水：水补充不足可出现高渗性脱水。,(2),高血钾：营养液含钾过高，病人肾功能障,碍，钾排出减少，出现高钾血症。,(3),低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补,钾而发生低钾血症。,(4),低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、,大量出汗或腹泻，可发生低钠血症。,(5),铜、镁、钙等矿物质缺乏：多由长期应用肠,内营养、营养液选择不当及补充不及,时等所致,。,22,（二）代谢并发症22,2.,高血糖,营养液渗透压高可引起高血糖。发生率可达,10%,30%,。应减慢输注速度或降低浓度,3.,维生素缺乏,营养制剂配方中,VK,一般含量较低或缺乏，肠内营养时间长则易发生,VK,缺乏，,4.,必需脂肪酸缺乏,长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏。,5.,肝酶谱异常,某些病人应用要素制剂可能发生转氨酶升高，引起肝脏酶谱异常改变。,23,2.高血糖 23,（三）感染并发症,1.,营养液被污染,营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等）。,营养液应现用现配,，如未用完可在室温下密封、避光保存,12,小时。未开封的营养液如需长期保存，应放入,4,冰箱中，在保质期内使用。,24,（三）感染并发症24,2.,滴注容器或管道污染,要求配液用容器严格进行灭菌处理，输液管道应是无菌管道系统，每日更换一次，并定期进行细菌培养监测。,25,2.滴注容器或管道污染 25,3.,吸入性肺炎,易出现吸入性肺炎的主要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏迷病人。对这些病人实行肠内营养时应严格监护，预防吸入性肺炎。,肠内营养支持病人发生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良,，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。,26,3.吸入性肺炎 26,预防措施：,(1),滴注营养液时始终使床头抬高,30,45,度。,(2),高渗营养液易在胃内潴留，,开始应稀释,营养液逐渐加量至全量，或输注速度从,40ml/h,逐渐增加到足量（约,80,100ml/h,）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。,(3),及时检查及调整鼻饲管管端位置。,(4),经常检查潴留情况，胃潴留液超过每小时输入量的,1.5,倍应暂停输入。待其降至正常后再以低浓度、较慢速度重新开始滴注。,肠内营养支持过程中应每,2,4,小时检查一次胃潴留情况,。发现胃潴留物多于,200ml,（鼻胃管喂饲）或,100ml,（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养,27,预防措施：27,发生误吸应立即采取以下措施：,立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物,立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物,鼓励并帮助病人咳嗽，咳出误吸液体,应用肠内营养并同时进食的病人，较大颗粒状食物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒,静脉输入白蛋白减轻肺水肿,血气异常时，行人工呼吸,应用抗生素防治肺部感染,28,发生误吸应立即采取以下措施：28,（,四）置管并发症,1.,经鼻置管,经鼻置管长期放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口,2.,胃造口,胃与腹前壁固定不严密致胃内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。应查明原因并使用药物止血，若无效则需再次手术以止血。,3.,空肠造口,造口管周围渗漏、梗阻。,渗漏,-,技术疏漏使造口周围固定不严密而致,梗阻,-,肠道异常蠕动所致,29,（四）置管并发症29,四、肠内营养的监测,30,四、肠内营养的监测30,主要监测内容包括：,1.,监测肠内营养制剂的浓度、速度、温度,2.,监测鼻饲管位置 胃内喂养以吸出胃内容物证实,3.,抬高床头,30,45,悬挂不得超过,8,小时。,4.,胃内喂养 每隔,2,4,小时检查胃残留物的体积，,不应大于前,1,小时输注量的,1.5,倍,。当浓度与体积可满足病人营养需要并能耐受时，每日检查胃残留物,1,次，,不应大于,150ml,，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。,5.,每日更换鼻饲管 消毒肠内营养支持所用容器。,6.,间歇输注时 每次喂养后应以,30,-,50ml,温水冲洗鼻饲管。,7.,开始管喂前,5,日 应每日记录能量及蛋白质（氮）摄入量。肠内营养液输注恒定后，可每周记录,1,次。,8.,记录,24,小时液体出入量 肠内营养液与额外摄入的液体应分开记录。,31,主要监测内容包括：31,定期检测并记录体重、氮平衡、液体出入量、营养指标（肌酐,/,身高指数、皮褶厚度、臂肌围等）、免疫指标,密切观察、管饲的反应，及时发现可能出现的并发症,及时记录并发症并给予相应的处理,钠、钾、钙,磷、镁,肝酶谱,凝血酶原时间,血（尿）糖,尿素氮,胆红素,甘油三酯,胆固醇,生化指标,定期检查血,根据各指标的变化特点，结合临床用药情况,总蛋白、白蛋白,运铁蛋白,32,钠、钾、钙肝酶谱血（尿）糖胆红素甘油三酯生化指标定期检查血,再见,33,再见33,