疟疾精简版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疟 疾,Malaria,概 述,俗 称：冷热病，打摆子,按蚊Anopheles叮咬传播的寄生虫病,疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病,临床特点,反复发作间歇性寒战、高热、出大汗后缓解,间日疟及卵形疟可出现复发,恶性疟发热常不规那么，病情较重，并可引起脑型疟等凶险发作,病原学,共有4种疟原虫,间日疟原虫Plasmodium vivax,卵形疟原虫P.ovale,三日疟原虫P.malariae,恶性疟原虫P.falciparum,疟原虫的生活史,两宿主,蚊子 终末宿主,有性繁殖期,人 中间宿主,无性繁殖期,人体内分两期,肝细胞内：红细胞外期,红细胞内：红细胞内期和配子体形成,肝细胞内,又称红细胞外期,子孢子 裂殖体 裂殖子,假说：具有两种不同遗传型的子孢子,速发型和迟发型子孢子,速发型,与初次临床发作有关,迟发型子孢子,约经,6,11,月休眠状态，才开始并完成裂体增殖，与复发有关,三日疟及恶性疟无迟发型子孢子,红细胞内裂体增殖,红细胞内期,裂殖子 环状体 滋养体,成熟裂殖体含裂殖子,裂殖子及代谢产物,引起典型疟疾发作,再侵犯未感染红细胞，开始新一轮繁殖,配子体形成,裂殖子 配子体,RBC,破裂,增殖几代,被吞噬消灭,蚊,蚊叮咬,流行病学,传染源,疟疾患者和带疟原虫者,传播途径,传播媒介 雌性按蚊，经叮咬人体传播,少数：输入带有疟原虫的血液或经母婴传播,人群易感性,人对疟疾普遍易感,感染后免疫力：有，但不持久,各型疟疾之间无交叉免疫性,流行特征,全球致死的寄生虫病,第一位,地区性,热带和亚热带，其次为温带,流行区以间日疟为最广，恶性疟主要流行于热带,我国主要以间日疟流行为主,季节性,热带地区,全年均可发病,其他地区,夏秋季较多,肝细胞内,红细胞内繁殖,红细胞破裂,无病症,反复发作性寒战、高热、大汗,致热原,释放出裂殖子和代谢产物,发病机制1,发病机制2,疟疾周期性发生的机制,1.不同种类疟原虫侵犯不同期的红细胞与病情严重程度相关,2.不同疟原虫在红细胞内的发育周期不一,不,同的疟原虫侵袭不同期的,RBC,间日疟、卵形疟,侵袭年幼,RBC,，带疟原虫的,RBC25000,个,/ml,三日疟,衰老,RBC,，带疟原虫的,RBC10000,个,/ml,恶性疟,各年龄的,RBC,，贫血明显,血中疟原虫量大，带疟原虫的,RBC,约,100,万个,/ml,发病机制3,脏器损害发生的机制,微血管病和堵塞,-,恶性疟原虫另有的特征，有助于解释它病情的严重性、致死病因。,发病机制4,黑尿热的发生机制,大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者出现贫血、黄疸，甚至ARF，称为溶血尿毒综合征黑尿热。,也可由抗疟药物诱发。,发病机制5,遗传因素在疟疾发病中的作用,1.Duffy血液组群因子是间日疟原虫侵入所必需的一种红细胞抗原。对来自西非等的人群研究，红细胞外表Duffy抗原的缺乏可保护免受间日疟的感染。,2.血红蛋白病可保护患者免受严重疟疾。地中海贫血可以间接保护恶性疟原虫感染，但增加了对非致死性间日疟原虫感染的敏感性。,免疫性,人体对疟原虫的免疫性,1.半免疫：感染疟原虫后会产生局部免疫反响，但此种免疫不能预防感染，蚊虫叮咬仍然可以发生原虫血症，但病症的严重性有限。这种局部保护在离开流行区后快速减弱。,2.带虫免疫：获得局部免疫，但体内仍有低水平的原虫血症。,疟原虫逃避宿主免疫攻击机制包括：a.寄生部位；,b.抗原变异和抗原多态性；c.改变宿主的免疫应答,临床表现,潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期,间日疟和卵形疟 1315天,三日疟 2430天,恶性疟 712天,病症 反复间歇发作,体征 反复发作可有不同程度的贫血和脾肿大,典型病症,突发性寒战、高热和大量出汗,寒战常持续20分钟1小时,发热,体温迅速上升，通常可达40以上,持续26小时,伴头痛、全身酸痛、乏力,大量出汗期间,体温骤降，持续时间约为30分钟1小时,自觉明显好转，但常感乏力、口干,间歇期特点,两次发作之间有一定的间歇期,早期病人的间歇期可不规那么，但经数次发作后即逐渐变得规那么,不同疟原虫间歇长短不同，与红内期发育时间有关,间日疟和卵形疟 48小时2天,三日疟 72小时3天,恶性疟 3648小时,恶性疟,起病 急缓不一,寒战 可能不明显,发热 较高，热型不规那么，常无明显间歇期,体征 有明显贫血和脾大,可凶险发作微血管堵塞,-脑：脑型疟,-肾：溶血性尿毒综合征，亦称黑尿热,-肺：非心源性肺水肿,-肠道：腹痛,脑型疟,多见于恶性疟,病情凶险，病死率较高,表现为,剧烈头痛、发热，不同程度的意识障碍,其发生相关因素,受感染的红细胞堵塞微血管,低血糖,细胞因子,几种特殊类型疟疾,输血后疟疾,潜伏期较短，多为710天,国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同,母婴传播的疟疾 较常于出生后1周左右发生,再燃说明前期治疗不彻底，需要完善治疗方案,血液中残存的疟原虫引起，四种疟疾都有发生的可能,多见于病愈后的14周，可屡次出现,几种特殊类型疟疾,复发,寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟,复发多见于病愈后的36个月,输血后疟疾及母婴传播：不会复发,注意：一般可以上次病情“痊愈后8周内发作判断为再燃；8周后判断为复发。但无论再燃或复发，在处理原那么上并无根本区别。,诊 断,流行病学资料,是否到过疟疾流行区,近期有无输血史等,临床表现,间歇发作性寒战、高热、大汗，贫血和脾肿大,间歇发作的周期：有一定规律性,但发病初期及恶性疟：常不规那么,脑型疟：可出现神志不清、抽搐和昏迷,实验室检查,血液的厚、薄涂片寻找疟原虫,具有确定诊断及判断疟原虫密度的重要意义,厚血涂片：提高检出率,薄血涂片：能区分疟原虫的种类,骨髓涂片的阳性率稍高于外周血液涂片,其他实验室诊断方法,检测特异性DNA,聚合酶链反响,灵敏度高，可达10个/毫升血以上,免疫学方法：特异性抗原与特异性抗体,如酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等,具有方便、快速、敏感的特点,抗体出现较晚，仅用于流行病学调查,诊 断,注意：某些疟原虫携带者，可以因为有免疫而无病症。故血中检出疟原虫时，并不一定意味此次就诊疾病的临床表现就源自疟疾,鉴别诊断,应与多种发热性疾病相鉴别,败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、恙虫病、胆道感染和尿路感染等,脑型疟,乙型脑炎、中毒型菌痢、散发病毒性脑炎等,注重点,流行病学资料及临床表现,最重要的鉴别诊断依据是确定其病原体,并发症,1.,黑尿热 由于含虫红细胞首先溶解，故在发作期间不易在血中找到疟原虫。,2.,疟疾肾病 抗原抗体复合物。在并无明显溶血及血红蛋白尿的情况下，出现肾损害，如蛋白尿、红细胞及管型等。主要见于三日疟，也见于恶性疟。,治 疗,选药原那么,感染种类及密度,感染虫种类是否为恶性疟疾,恶性疟疾感染即使无并发器官损害也建议应用两类药联合治疗，以免产生耐药,原虫密度大小,病情轻重,来自流行地区类别,是否来自耐药流行区,局部地区的耐药类型,当地可供使用的药物,药物分类及选用1,喹啉衍生物,包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎宁、卤泛群、伯氨喹等,大多针对红细胞内期，用作控制病症,氯喹：目前非耐药疟疾的首选药物,伯氨喹,杀灭肝细胞内期及配子体，是目前唯一的预防复发和传播的药物,药物分类及选用2,青蒿素及其衍生物,该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。,其吸收特快，起效快，很适用于凶险疟疾的抢救。,其中青蒿琥酯,抗疟疗效显著,不良反响轻而少,耐药率很低，已在世界范围内广泛应用,尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗,药物分类及选用3,抗叶酸类药物,通过抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类而起作用，主要用作联合治疗,如磺胺多辛，乙胺嘧啶,核蛋白合成抑制药物,四环素、多西环素、克林霉素,抑制疟原虫核蛋白合成,通常与快速起效的抗疟药合用如奎宁或作为预防用药,药物分类及选用方法4,抗疟药：又可根据其作用环节分,杀灭红细胞内疟原虫的药物,杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物,在抗疟病原治疗时需分别应用这两类药物,首先用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物，如青蒿琥酯或氯喹等,作G-6PD活性检测，假设结果正常,伯氨喹：杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子，防止复发或传播,耐药疟原虫感染者抗疟治疗,首选 效果好、不良反响轻、价廉，孕妇及儿童中平安,青蒿琥酯：我国,甲氟喹：欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾,应采用联合用药治疗,甲氟喹加磺胺多辛，蒿甲醚加卤泛群，青蒿琥酯加本芴醇，乙胺嘧啶加磺胺多辛、咯萘啶加乙胺嘧啶等,对耐氯喹恶性疟疾,可选用青蒿素类联合,甲氟喹联合青蒿琥酯,奎宁联合多西环素或克林霉素,脑型疟疾的病原治疗,可选用以下四种,青蒿琥酯,氯喹：可用于敏感疟原虫株感染的治疗,奎宁：用于耐氯喹疟原虫株感染患者,滴注过快可导致心律紊乱、低血压，甚至死亡,磷酸咯萘啶,国内最常应用：,青蒿琥酯,先静脉注射剂型,神志恢复正常时，可改为口服,妊娠妇女疟疾的抗疟治疗,妊娠妇女特殊性,对疟疾易感,易开展为重症,可导致流产或先天性感染,妊娠早期,氯喹敏感者选用氯喹,耐氯喹或恶性疟感染者：奎宁联合克林霉素,妊娠中晚期,青蒿琥酯联合克林霉素,或奎宁联合克林霉素,对症及支持治疗,脑型疟常出现脑水肿与昏迷,脱水治疗,监测血糖，以及时发现和纠正低血糖,改善微血管,低分子右旋糖酐或加用血管扩张剂己酮可可碱,高热者,可加对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药,超高热,可短期应用肾上腺皮质激素,预 防,1,2,切断传播途径,消灭按蚊,防止被按蚊叮咬,3,保护易感人群,疟疾疫苗接种与药物干预相结合,疟原虫抗原的多样性，疫苗研制有困难,管理传染源,健全疫情报告,根治疟疾现症病人及带疟原虫者,药物预防,是目前较常应用的措施,对象：高疟区的健康人群及外来人群,方法：间断预防性治疗intermittent preventive treatment，IPT)，每周1次,药物,一般人及孕妇、儿童：氯喹，口服,一般人群：乙胺嘧啶或多西环素,耐氯喹疟疾流行区：甲氟喹,