心脏除颤复律

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心脏除颤复律,心脏除颤复律,第1页,心脏除颤、复律与起搏,心脏有效功效有赖于心肌纤维有规律、协同一致收缩和舒张以及心脏传导系统正常传导。,假如出现严重心律失常，心排血量下降，将影响主要脏器血供，甚至危及生命。,对于那些用药品治疗难以纠正心律失常，心脏,除颤、复律与起搏,是一个应急和有效治疗办法。,心脏除颤复律,第2页,心脏骤停,心脏骤停心电图表现有三种形式：,心室纤颤、心室停搏和电机械分离,；,室颤是最常见心律失常，,约占全部心脏骤停三分之二，尤其在心脏骤停前,4,分钟内，约,90,为室颤；,电除颤是最有效方法。,早期除颤,是患者能否存活关键，每延迟,1min,其死亡率将增加,710%,。,心脏除颤复律,第3页,心跳呼吸骤停心电图表现,心 电 静 止,电机械分离,室 颤,心脏除颤复律,第4页,第一节 心脏除颤,心室纤颤,(,ventricular fibrillation,，,VF,),是全部心律失常中最为严重情况。,因为异位起搏点自律性增高和折返激动等原因，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致有力收缩，展现不规则快速蠕动、,但无排血功效,状态称为,-,室颤,。,心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停一个类型。,一旦发觉，必须马上进行心肺脑复苏和除颤,(defibrillation),。,除颤进行越早，效果越好,。,因为心搏骤停直接原因最多见是室颤（,8090,），所以有些人,主张盲目除颤,，即一经判定为心脏骤停，马上除颤。,心脏除颤复律,第5页,心电图表现,为：,QRST,波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）或大（粗）或小（细）低小波，频率,200-500,次,/,分。,室颤，是心室出现,多灶性,局部兴奋结果,心脏除颤复律,第6页,心室纤颤,室颤发生后，,个别,心室肌已经,复极,，另一,个别,心室肌仍处于,不应期,，心室肌所处激动位相是不平衡、不协调。,非同时电除颤,:,采取适当高压,强电流经过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，,中止折返，环行、重复,等机制，以恢复自律性最高窦房结主导自律功效（,恢复为窦性心律）,，这项治疗办法称为,除颤,。,适合用于事先未诊疗有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生室颤。,心脏除颤复律,第7页,一、心脏除颤原理及除颤器,室颤产生机制,：主要是,异位起搏点自律性增高,和,折返激动,等原因，造成,心肌去极化不协调,，心室呈不规则蠕动。,细纤颤：,凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则锯齿状小波者。,粗纤颤：,心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。,心脏除颤复律,第8页,心肺复苏时，应力争将,细颤转为粗颤,，使电除颤易于生效。（,假如室颤为细颤，应马上静注,肾上腺素,1mg,，使之变为粗颤，然后电击；,）,对于室颤来说，,电除颤是治疗室颤惟一有效和正确方法,。,原理,：选取一适当强度电流经过心脏，使全部心肌在瞬时内,同时去极化,而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；,窦房结能恢复其心脏自律性最高起搏点作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,心脏除颤复律,第9页,心脏除颤,-,除颤器,早期除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。,对于正常心肌，交流电电压在,65,伏特以上即有危险，,50-60,赫兹交流电，极易落于心动周期中相对不应期积激期，诱发心室纤颤；,直流电除颤器,：由心电图示波仪、统计仪、,胸内外除颤器以及同时触发,、电极和电源等部件组成。,电能强、放电时间短，所耗总电能小；,肌肉收缩较轻，身体产热量少,携带方便。,心脏除颤复律,第10页,心脏除颤复律,第11页,心脏除颤,心脏骤停：,1 min,内开始作,CPR,，存活率达,40-64%,1 min,内开始电除颤，存活率可达,90%,4-6 min,内开始电除颤，存活率可达,60%,10 min,开始电除颤，存活率低于,5%,心室颤动：是心脏骤停最常见心律失常（占,90%,）,每延迟,1 min,除颤，成功率下降,7-10%,早期除颤,：,1,、院外,5 min,完成：小区内患者，抢救中心接到求救电话,5min,内完成除颤；,院内,31 min,完成。,2,、发觉,室颤或心脏骤停,2min,内；,3,、在基础生命支持,2min,后即行除颤。,心脏除颤复律,第12页,除颤器性能基础要求：,能将,50Hz,交流电转变为,4,7kV,高压直流电,贮存在,16,32UF,电容器中，在,2,4ms,以内向心脏放电，,电功率可达,360,400J,；,非同时除颤,可在任何时间放电，以快速消除室颤；,同时触发,性能良好。除颤器不但用于除颤，还可用于,心脏电复律,。,心脏除颤复律,第13页,心脏电复律,放电脉冲应落在心电图,R,波下降支,上，因为,R,波下降支至,T,波开始为,绝对不应期,；,如落在,T,波,顶峰前,20,30ms,以内,相对不应期,，即心室易损期，则电击后可能,引发室颤,。,除颤器：识别,R,波并由,R,波触发放电,同时触发功效,。,心脏除颤复律,第14页,二、心脏除颤方法,(1),除非在,ECG,监测下突发室颤应马上电除颤外，,普通应按心肺复苏程序，人工呼吸和,胸外心脏按压,最少,2,分钟，同时静脉注射,肾上腺素,；,心脏除颤复律,第15页,二、心脏除颤方法,(2),打开除颤器电源，选择,非同时除颤,方式；,(3),按,23,J/kg,电能充电；,(4),在电极板上涂满,导电胶,，两电极分别紧压在,右胸上部锁骨下,和左乳头外侧腋前线胸壁相当于,心尖区,；,心脏除颤复律,第16页,除颤,电极板安放,位置,心脏除颤方法,心脏除颤复律,第17页,二、心脏除颤注意事项,(5),两电极,间距应,10cm,；,病人四面不应与人或金属物体接触；,(6),暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察,ECG,，继续行心肺复苏术；,(7)1,分钟后若室颤连续存在，可将电能增至,5J/kg,，再次除颤和用药；,普通,首次,除颤电能成人为,200J,，第二次,300J,，第三次加至,360J,；小儿为,l2J/kg,；,逐步增加能量目标是既增加成功可能性，又尽可能降低电击损伤。,心脏除颤复律,第18页,除颤器,焦耳,=,电压,（伏特）,电流,（安培）*,时间,（秒）,功率（瓦）,=,电压（伏特）电流（安培）,所以，习惯上又称为焦耳为,瓦,.,秒,。,直流电电压低于,380,伏特,以下时极少有损伤，,-,所以当前多用直流电除颤。,直流除颤器内有一内,负电荷电阻,，关闭电源后，电容器内电荷在数秒内可,自动消散,。,心脏除颤复律,第19页,电除颤器,心脏除颤复律,第20页,心脏除颤复律,第21页,心脏除颤复律,第22页,心脏除颤复律,第23页,心脏除颤复律,第24页,心脏除颤注意事项,1,、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁电阻抗。如用性能优良,导电胶,涂抹电极板与胸壁接触面。,适当用力将电极板紧压在胸壁上,(10kg/,电极,),，并在,呼气末放电除颤,。,不然可灼伤皮肤或电击无效。,2,、有植入性起搏器患者，,电极板距,起搏器最少,10cm,；抢救时心前区捶击,12,次。,心脏除颤复律,第25页,心脏除颤注意事项,3,、遇有除颤不成功者，不应盲目重复电击，需考虑和纠正,诱发室颤原因,及,影响除颤效果原因,：,(1),室颤时间长短；,(2),心肌,缺血缺氧,程度；,(3),内环境紊乱,，如酸中毒、低钾或高钾血症；,(4),心脏大小和体重，可能与电击能量相关；,(5),电极局部阻抗。,主动有效心肺复苏,是电击除颤成功基础，除颤仅是心肺复苏办法之一。,心脏除颤复律,第26页,心脏除颤注意事项,遇有除颤不成功：,首选,胺碘酮,35mg/kg,静注，再电击,360J,。（,可使室颤阈显著提升，增加除颤成功率,）,如无效，,利多卡因,1mg/kg,静注，再电击,360J,。,（,可每,5,分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击反应性，可每,5,分钟重复一次，但总量,300mg/h,，,）,无效，,溴苄胺,5-10mg/kg,静注，再电击,360J,。（,可使室颤阈显著提升，增加除颤成功率,）,如室颤连续，,碳酸氢钠,1mEq/kg,，再电击,360J,（,碳酸氢钠效果不必定，不作常规用药。,）,洋地黄引发室颤，应以,苯妥英钠,代替利多卡因，,100mg/,次；,心脏除颤复律,第27页,心脏除颤注意事项,有时需进行多电击才能恢复窦性心律；,复律后应用,利多卡因,1-4mg/,分钟连续静滴,，维持,72,小时或数周。,心脏除颤复律,第28页,第二节 心脏电复律,(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏方法使心律失常转变为窦性心律。含有同时放电功效除颤器即为电复律器。,复律和除颤区分,在于：,治疗适应证,不一样。,复律,主要用于治疗,快速性心律失常,。如房颤、室上性和室性心动过速，而,除颤,仅用于,心室纤颤和扑动,治疗。,放电方式,不一样。,复律,经过病人心电图上,R,波来同时触发放电，仅在心动周期,绝对不应期电击,，以防止诱发心室颤动，而,除颤,则是,随机非同时放电,方式。,所需电击,能量,不一样。复律电能比除颤所需电能要小。,心脏除颤复律,第29页,一、适 应 证,1,、,心房纤颤,：成功率,7096%,。,房颤连续时间,1,年,，既往窦性心率,60,次,/,分,；,对药品治疗,无效或不佳,心室率快房颤；,经洋地黄化治疗仍存在严重充血性,心衰或心绞痛,房颤；,甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；,风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后,36,个月房颤不消失；先心修补术后,23,个月,房颤不消失,；,心脏瓣膜置换术中和术后房颤。,预激综合症伴房颤,。,心脏除颤复律,第30页,一、适 应 证,2,、,房扑,房扑是药品治疗最困难快速心律失常，提倡,首选电复律,。,3,、,室性心动过速：,药品治疗无效伴有血流动力学不稳定。,4,、,室上性心动过速：,仅极少数出现心衰或休克者需电复律。,心脏除颤复律,第31页,室性心动过速,心脏除颤复律,第32页,二、禁 忌 证,（相对）,1,、,慢性房颤,1,年,，尤其是二尖瓣功效不全风湿性心脏病人。,2,、,室率,60,次,/,分钟,疑有病窦综合症房颤或房扑，或伴有高度或完全性,房室传导阻滞,房颤。,3,、心功效极差，,心胸比,55,；年纪大和病史长，复律机会少。,4,、房颤伴,洋地黄中毒,，或洋地黄中毒引发房颤。,5,、严重水、电解质紊乱，尤其是,低血钾,病人。,6,、感染和风湿活动没有控制者。,不能耐受预防复发药品：胺碘酮、普罗帕酮等。,心脏除颤复律,第33页,三、使用方法及注意事项,1,、,复律前药品准备,：,普通应先用,洋地黄控制心室率,，改进心脏功效；复律前,l,2,天停用洋地黄。,抗心律失常药品，,首选胺碘酮（,0.2g/d,）；,口服奎尼丁,0.2mg,，,q6h,。,复律后应继续用,胺碘酮或,奎尼丁维持治疗，预防复发。,抗凝治疗，华法令：,复律前,3,周，复律后,34,周。,2,、复律前禁食,6,小时以上,(,紧急复律除外,),。,3,、准备好,复苏设备及药品,，开放静脉通路，监测,ECG,、血压、,SpO2,。,4,、选取短效静脉镇静麻醉药：标准是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如,咪达唑仑,0.05,0.1mg/kg,，依靠咪酯,0.20.25mg/kg,或,异丙酚,1,1.5mg/kg,、芬太尼,12ug/Kg,静脉推注。,心脏除颤复律,第34页,使用方法及注意事项,5,、选择,同时放电,方式：房扑,50,100J,、房颤,100,150J,、,室上性心动过速,100,150J,，室性心动过速,100,200J,。,重复进行时，应间隔,3,分钟以上，,34,次后不应再继续。,电转复疗效快而好，但需依靠药品来维持；,房颤,复发率高,。,对电复律后不易维持窦性心律者，应尽可能不再作电复律治疗。,心脏除颤复律,第35页,四、并 发