恶性心律失常的急诊处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,恶性心律失常的急诊处理,恶性心律失常,在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。,-2007,年国际长城心血管会议,1998,年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常,频率在,230,次,/,分以上的单形室速,心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰,多形性室速，发作时伴有晕厥,特发性室扑或室颤,心脏骤停,概 念,（,conception,）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,频率在,230 bpm,以上的单形性室性心动过速。,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或,/,和心,室颤动的趋势。,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。,预激综合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或,度房室传导阻滞,阿斯综合症,恶性室性心律失常发生机理,电解质,毒性物质,解剖,/,电异常,心肌病变、梗死后,离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经,体液因素,（儿茶酚胺、血管紧张素）,药物,VT/VF,心室电风暴,心室电风暴,(ventricular electrical storm,，,VES),2004,年已有人提出这个概念,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南,首次对,VES,做出明确的定义。,24 h,内自发,2,次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和,/,或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。,电风暴的基础疾病,n=50,基础疾病,n=50,诱发因素,n=50,预警信号,n=50,电风暴发作形式,n=50,临床转归,n=50,器质性心脏疾病,心肌细胞刺激、损伤、破坏,心肌重构,心肌细胞不应期的差别,心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死,电不稳定,易形成异位激动点和折返环,器质性心脏疾病与电风暴,急性心肌缺血发作,ES,的首要促发因素：,内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化,心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低,VF,阈值，容易形成折返,缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律灶,电风暴的诱发因素,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,注意,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。,在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。,室颤,/,无脉搏室速处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类,）,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,病态窦房结综合征,心电图检查,持续而显著的窦性心动过缓（,50,次,/,分以下）且并非由药物引起。,窦性停搏与窦房阻滞,心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。,在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。,电生理检查,窦房结恢复时间测定。,传导时间测定。,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征,完全性房室阻滞,房室,无传导,，逸搏心率比房率慢,阻滞发生在房室结时，逸搏频率为,40,60,次,/,分；阻滞发生在结下，逸搏频率,小于,40,次,/,分，,逸搏点在希氏束分叉以上，为窄,QRS,波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽,QRS,波群,完全性房室阻滞,完全性房室阻滞,研究发现，,SSS,和高度,AVB,的患者，,QT,间期延长者随着心率减慢，,QT,间期增加的量明显大于,QT,间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死,心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，,QT,间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常,心动过缓疾病：危险性认识不足！,缓慢型恶性心律失常治疗,永久性起搏器植入,关于抗心律失常药物的评价及应用,利多卡因,传统曾多选用利多卡因，因为：,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用的可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道,目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,(,从,2005,年,-2010,年,CPR,指南都未推荐,),胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作,胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率,可以减少心衰病人的死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,N Engl J Med 2002;346,ALIVE,试验研究结果：,胺碘酮,应用适应症,主要是用于反复发作的持续室速,/,室颤。,胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上,电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（,300mg,，一次快速静注）,口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,胺碘酮,胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。,不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,胺碘酮,静脉胺碘酮的用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持,量的方法,静,脉负荷量,3,5mg/kg,，稀释后,10,分钟以上缓慢静注。如果需要，,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1.5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量,1.0,1.5mg/,分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好不超过,3,4,天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间,胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量,文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量,1200mg,是比较合适的剂量,有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到,1586mg,。最大剂量不超过,2000mg,此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或,QT,延长等副作用,只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,胺碘酮,关于顽固室速,/,室颤的治疗,注意寻找并纠正病因及诱因,应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。,考虑联合用药，,联合使用利多卡因，美西律等。,与,-,阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,