妊娠期肝内胆汁淤指南解读ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指,南解读（,2015,）,敖雪,2015,级专业硕士研究生,妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南解读（2015）敖雪,妊娠期肝内胆汁淤积症（,intrahepatic cholestasisof pregnancy,，,ICP,）,是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关,ICP,的统一诊治意见。,2011,年，,中华医学会妇产科学分会产科学组,组织国内有关专家，制定了第,1,版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的发表对我国,ICP,诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在,ICP,诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。,ICP,曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第,1,版,ICP,诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第,1,版,ICP,诊疗指南中的命名。,背景介绍：,妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic ch,（,1,）有,慢性肝胆基础疾病,，如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；,（,2,）有,ICP,家族史,者；,（,3,）前次妊娠有,ICP,病史，再次妊娠其,ICP,复发率在,40%,70%,。,（,4,）,双胎妊娠,孕妇,ICP,发病率较单胎妊娠显著升高，而,ICP,发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；,（,5,）,人工授精妊娠,的孕妇，,ICP,发病危险度相对增加,。,ICP,高危因素,（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎、非乙醇,一、皮肤瘙痒：为主要的,首发症状,，初起为手掌、脚掌或脐周，夜间加重，严重者甚至引起失眠。,70,以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为,30,周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后,24,48 h,缓解，少数在,48 h,以上,二、黄疸：出现瘙痒后,2,4,周内,部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后,1,2,周内消退,三、皮肤抓痕：,ICP,不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现,四、其他表现：少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等,非特异性,症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素,K,相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险,临床表现,一、皮肤瘙痒：为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周，夜间,一、血清胆汁酸：其水平改变是,ICP,最主要,的实验室证据。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（,1,）,ICP,孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。（,2,）总胆汁酸水平升高，,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持,ICP,的诊断和严重程度的判别,二、肝酶系列：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清,谷胱甘肽转移酶在,ICP,表现为,轻度,升高,三、胆红素：研究结果相差颇大,四、,病毒学检查,：诊断单纯性,ICP,应在,排除,肝炎病毒、,EB,病毒、巨细胞病毒感染基础上,五、肝胆,B,超：虽然,ICP,肝脏无特征性改变，但,建议常规查肝胆,B,超,以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病,辅助检查,一、血清胆汁酸：其水平改变是ICP最主要的实验室证据。现对胆,1.,出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有,ICP,提示性。尤其需鉴别,ICP,皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。,2.,空腹血总胆汁酸水平升高：,总胆汁酸水平,10,mol/L,可诊断为,ICP,。,3.,胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有,其他原因无法解释的肝功能异常,，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为,ICP,，,GGT,水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。,4.,皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后,2448 h,消退，肝功能在分娩后,46,周,恢复正常。,诊断要点,1.出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有,1.,轻度：（,1,）血清总胆汁酸,10,40,mol/L,；（,2,）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。,2.,重度：（,1,）血清总胆汁酸,40,mol/L,；（,2,）临床症状：瘙痒严重；（,3,）伴有其他情况，如多胎妊娠、,妊娠期高血压疾病,、,复发性,ICP,、曾因,ICP,致围产儿死亡者；（,4,）早发型,ICP,：国际上尚无基于发病时间的,ICP,分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度,ICP,中。,严重程度的判断,1.轻度：（1）血清总胆汁酸1040 mol/L；（,治疗目标：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局。,治疗,治疗目标：缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕,1.,门诊治疗：妊娠,39,周、轻度,ICP,，且无规律宫缩者。,2.,方法：口服降胆酸药物，,710 d,为,1,个疗程。,3.,评估：口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。,4.,随访：根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆汁酸水平和肝功能，加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症，则需住院治疗。,门诊管理,1.门诊治疗：妊娠36,周的重度,ICP,；,（,3,）,ICP,伴有先兆早产者；,（,4,）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者,住院治疗标准,（1）妊娠39 周的轻度ICP；住院治疗标准,（,1,）低脂、易于消化饮食；,（,2,）适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动；,（,3,）重视其他不良产科因素的治疗,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。,一般处理,（1）低脂、易于消化饮食；一般处理,1.,熊脱氧胆酸：推荐作为,ICP,治疗的,一线药物,，但缺乏大样本随机对照试验。剂量：建议按照,15 mgkg-1d-1,的剂量分,34,次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日,1.5,2.0 g,。,2.S,腺苷蛋氨酸：建议作为,ICP,临床,二线用药或联合治疗,（证据等级为,/C,）。没有良好的循证医学证据证明,S,腺苷蛋氨酸（,S-adenosylmethionine,，,SAMe,）的确切疗效和改善围产结局方面有效（证据等级为,/A,），剂量：静脉滴注每日,1 g,，疗程,12,14 d,；口服,500 mg,每日,2,次。,3.,降胆酸药物的,联合治疗,：文献报道的样本量小或组合复杂，疗效难于评价。比较集中的联合方案是：,UDCA 250 mg,每日,3,次口服，联合,SAMe 500 mg,每日,2,次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性,ICP,患者可考虑两者联合治疗。,药物治疗,1.熊脱氧胆酸：推荐作为ICP治疗的一线药物，但缺乏大样本,（,1,）轻度,ICP,：孕,3839,周左右终止妊娠；,（,2,）重度,ICP,：孕,3437,周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。,终止妊娠的时机,（1）轻度ICP：孕3839周左右终止妊娠；终止妊娠的时机,（,1,）重度,ICP,；,（,2,）既往有,ICP,病史并存在与之相关的死胎、死产、生儿窒息或死亡史；,（,3,）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；（,4,）合并双胎或多胎、重度子痫前期等；,（,5,）存在其他阴道分娩禁忌者。,剖宫产指征,（1）重度ICP；剖宫产指征,1 Hardikar W,Kansal S,Oude Elferink RP,et al.Intrahepaticcholestasis of pregnancy:when should you look further?J.World J Gastroenterol,2009,15(9):1126-1129.,2 Muehlenberg K,Wiedmann K,Keppeler H,et al.Recurrentintrahepatic cholestasis of pregnancy and chain-likecholedocholithiasis in a female patient with stop codon in theABDC4-gene of thepatobiliary phospholipid transporterJ.Z Gastroenterol,2008,46(1):48-53.,3 Mazhar SB,Rahim F,Furukh T.Fetomaternal outcome intriplet pregnancyJ.J Coll Physicians Surg Pak,2008,18(4):217-221.,4 Wanggren K,Sparre LS,Wramsby H.Severe jaundice inearly IVF pregnancyJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,112(2):228-229.,5 Ambros-Rudolph CM,Mllegger RR,Vaughan-Jones SA,etal.The specific dermatoses of pregnancy revisited andreclassified:results of a retrospective two-center study on505 pregnant patientsJ.J Am Acad Dermatol,2006,54(3):395-404.,6 Geenes V,Williamson C.Intrahepatic cholestasis ofpregnancyJ.World J Gastroenterol,15(17):2049-2066.,7 Castano G,Sookoian S,Burgueno A,et al.Associationbetween single nucleotide polymorphisms in exon 28 oftheABC-transporter encoding gene MRP2(ABCC2)withintrahepatic cholestasis of pregnancy:A tagging singlenucleotide polymorphism approachJ.Hepatology,2006,，,44(4):10.,8 Milkiewicz P,Gallagher R,Chambers J,et al.Obstetriccholestasis with elevated gamma glutamyl transpeptidase:incidence,presentation and treatmentJ.J GastroenterolHepatol,2003,18:1283-1286.,参考文献,1 Hardikar W,Kansal S,Oude,9 Williamson C,Geenes