原发性高血压2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性高血压,定义和分类,收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,理想血压 ,120,80,正常高值,120,139 80,89,高血压 ,140 90,1,级高血压,140,159 90,99,2,级高血压,160,179 100,109,3,级高血压 ,180 110,单纯收缩期高血压 ,140,90,按危险因素分层,其他危险因素和病史 血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,I,无其他危险因素 低危 中危高危,II 1-2,个危险因素 中危 中危 很高危,III,3,个危险因素或,靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危,IV,并存临床情况 很高危 很高危 很高危,病 因,遗传因素 父母,子女,46,环境因素 高钠、低钙、饮酒、肥胖,继发性高血压的常见原因,肾实质病变,肾血管性高血压,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,其他,发病机制,交感神经活性亢进,：,血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强,肾素血管紧张素醛固酮系统激活：,小动脉平滑肌收缩，刺激醛固酮的分泌，并通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。,肾脏钠盐潴留,细胞膜离子转运异常,：钠、钙泵活性降低，细胞膜通透性增强，导致细胞内钠、钙浓度升高，刺激平滑肌兴奋,-,收缩偶联。,胰岛素抵抗,病 理,心脏：左心室肥厚,扩大,心力衰竭,脑：颅底动脉环硬化,脑缺血、脑血管意外,肾脏：肾小球纤维化、肾动脉粥样硬化、肾实质缺血,血压进一步增高、肾衰竭,临床表现,症状：缓进型和急进型,体征：第二心音亢进等,眼底改变：,级：视网膜动脉变细；,级,:,视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；,级：眼底出血或渗出；,级：出血或渗出伴有视神经乳头水肿。,急进型或恶性高血压：舒张压,130mmHg,。,高血压并发症,脑血管病：,TIA,、脑血栓形成、脑出血、高血压脑病（血压急剧升高脑组织血流灌注过多脑水肿，头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、抽搐、意识丧失）等。,心力衰竭,肾衰竭,主动脉夹层,治疗原则,目的是最大限度地降低对靶器官的损伤和死亡的总危险。,一般治疗原则,适度运动及控制体重；,合理膳食：减少钠盐摄入,(6g),，补充钙盐、钾盐，减少脂肪摄入；,戒烟限酒；,保持心态平衡；,改善睡眠。,低剂量开始,：,从单一的小剂量降压药开始，经一段时间治疗后，根据血压值适当增减剂量或加另一类降压药。,逐步降压：,血压不宜在短期降过低（老年人尤其血压长期维持在较,高水平者），以免出现心脑肾供血不足，加重器官功能损害，引发脑卒,中，急性心机梗塞及肾功能衰竭。,适时联合用药,：,通过不同降压机理的药物以合适的剂量进行不同组,合。,平稳降压：,谷峰比值,(,降压药物的最小与最大疗效比率,)50,，可选,用长效降压药物。,坚持长期治疗,：,通常高血压患者须长期服药，使血压维持在正常范,围内。有些患者血压下降就自行停药，导致对药物产生耐药性，引起血,压反复上升，严重损害心、脑、肾等靶器官。,个体化治疗,药物治疗原则,*,不同病人目标血压不同,-,无明显并发症（心,.,脑,.,肾,.,血管）及合并症,(,高血脂,.,糖,尿病,.,高尿酸等）轻,.,中度病人,目标血压,140/90 mmHg,-,理想血压：,120/80 mmHg,*,不同病人目标血压不同,发生过中风的高血压病人,约,11%,发生脑卒中幸存者,2,年内可再复发,.,约,20%5,年内可再复发尤其要注意血压不能过高也不能过低,防止中风再发。,*目标血压,-,患糖尿病者,130/80mmHg,-,患肾衰或心衰者,130/85mmHg,-,一般中风者,140/90mmHg,降压药物,利尿降压药,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂（,CCB,）,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,1,受体阻滞剂,血管扩张药物,一、利尿降压药,治疗机制,促进钠水排泄，降低血容量；血管壁平滑肌细胞内钠减少，小动脉舒张,血压下降,药物特点,降压药物的主力军，副作用少，价格低廉，有利于长期坚持服用；,主要用于轻、中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭患者，但痛风患者禁用。,常用药物：,常用于低肾素型、盐敏感者、水钠潴留倾向明显的高血压患者,适应症,不良反应,日剂量,禁忌症,襻利尿剂,（呋噻米）,利尿,.,心衰,.,肾衰,(,血肌酐,221-265 mmol/L),低血钾，影响糖脂尿酸代谢,10-20mg,保钾利尿剂,(,阿米洛,.,氨苯蝶啶,),利钠排尿同时不增加钾排出,血钾增高,阿米洛利,5-10mg.,氨苯蝶啶,25-100mg,高钾血症、,肾功能不全,噻嗪类（氢氯噻嗪,.,吲哒帕胺）,老年及高龄高血压,单独收缩期高血压或伴心衰患者,血钾,.,血钠降低，血尿酸升高,氢氯噻嗪,6.25-25mg.,吲哒帕胺,0.625-2.5mg,痛风、高尿酸血症、肾功能不全,二、,受体阻滞剂,治疗机制,阻断中枢,受体,降低交感张力；,阻断交感神经突触前膜,受体,抑制去甲肾上腺素释放；,阻断心脏,1,受体,心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出量减少；,阻断肾脏,2,受体,减少肾素分泌,血管紧张素,和醛固酮生成减少,常用药物,非选择性：,普萘洛尔（心得安）,10mg,tid;,卡维地洛,12.5-25mg.qd-bid;,选择性：,美托洛尔（倍他乐克）,25,50mg,bid;,美托洛尔缓释片,47.5mg,qd;,阿替洛尔,12.5-50mg,bid;,比索洛尔,2.5-5mg,bid.,注意事项,适应证：交感神经兴奋性较高、心率快、高肾素型高血压患者,相对禁忌症：重度心力衰竭、有哮喘史、慢性阻塞性肺疾病者,禁忌症：有症状的闭塞性外周血管病、病态窦房结综合征、,度或,度以上房室传导阻滞者,注意点：撤药综合征,三、钙离子拮抗剂,治疗机制,抑制钙内流，降低心肌收缩力，减少心排出量,舒张小动脉，降低外周循环阻力,减少细胞内钙离子含量，避免心肌细胞变性坏死,抑制血小板聚集，降低血液黏滞度,延缓动脉硬化的形成和发展,抑制加压素、醛固酮和促肾上腺皮质激素的分泌,抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素,药理作用,对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主,对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚,对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况,(,心、脑、肾等,),；影响心率及心输出量,其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等,对代谢效应：影响不大,分类及常用药物,二氢吡啶类：硝苯地平等,高血压,非二氢吡啶类：抑制心肌收缩性及自律性和传导性（维拉帕米、地尔硫卓）,心律失常、心绞痛,疗效：降压效果确切，耐受性好，对血脂、代谢影响小。尤其适用于老年高血压合并稳定性心绞痛、周围血管或糖尿病患者,不良反应：由于血管扩张，反射性兴奋交感神经导致心动过速、头痛、面红、踝部水肿等副作用。,类别,第一代,第二代,新剂型 新化学物,第三代,名称,硝苯地平,尼卡地平,硝苯地平（缓释剂）贝尼地平,非洛地平 依拉地平,尼卡地平（延释剂）曼尼地平,尼伐地平,尼莫地平,尼索地平,尼群地平,氨氯地平,拉西地平,特点,作用时间短，一日多次给药，生物利用度低，副作用多。,作用时间延长，不良反应相对减少。可,24,小时给药一次。,起效缓慢且作用时间延长，生物利用率度高，副作用少。,四、,ACEI,治疗机制,抑制循环和组织中的,ACE,减少血管紧张素,（,AT,）生成,血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降,抑制缓激肽降解，增加缓激肽和前列腺素合成,扩张血管、抑制血小板聚集和黏附,不干扰血脂和糖代谢，不伴心率加快，可防止血管壁增厚和心脏重塑,增加机体对胰岛素的敏感性，减少糖尿病发生,降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，延缓肌酐清除率下降，延缓肾衰的发生和发展,常用药物,卡托普利,25,50mg,，,tid;,依那普利,10,20mg,，,qd;,雷米普利,5,10mg,，,qd;,培哚普利,4,8mg,，,qd;,贝那普利,10,20mg,，,qd;,西拉普利,2.5,5mg,，,qd,；,福辛普利,10,20mg,，,qd,注意事项,适应证：目前认为心血管保护作用最好的一类降压药物,禁忌症：双侧肾动脉狭窄、单侧肾动脉严重狭窄、合并高钾血症、妊娠妇女,不良反应：干咳、高钾血症、过敏性水肿、皮疹、味觉异常等,五、,ARB,治疗机制,拮抗血管紧张素,受体,阻断血管紧张素,的大多数病理作用,血管扩张、醛固酮分泌减少、血压下降（类似于,ACEI,的作用）,长期应用降低血压，防止心脏及血管重塑，逆转左心室肥厚，保护心脏及肾脏功能，延缓心力衰竭和肾脏损害的进展,常用药物,氯沙坦（科素亚）,50,100mg,，,qd;,颉沙坦（代文）,80,160mg,，,qd;,厄贝沙坦（安搏维）,150,300mg,，,qd;,坎地沙坦,4,8mg,，,qd;,替米沙坦,40,80mg,，,qd;,注意事项,适应证：适用于不能耐受,ACEI,的患者,禁忌症：同,ACEI,不良反应：同,ACEI,，干咳除外,六、其他降压药物,1,受体阻滞剂：,哌唑嗪，特拉唑嗪,降压作用较弱，对老年高血压合并前列腺肥大，或高血脂、糖尿病患者可优先选择。有体位性低血压的高血压患者慎用；,血管扩张药物：,硝普钠强烈舒张小动脉、小静脉起效快，作用强，持续时间短静脉给药肾衰者慎用,合理服用降压药物,特殊人群合并高血压,合并冠心病：,受体阻滞剂，,ACEI,，,ARB,心功能不全：,无症状者,:,受体阻滞剂，,ACEI,，,ARB,有症状者：加用利尿剂,合并糖尿病：,ACEI,、,ARB,、,CCB,及小剂量利尿剂,肾功能异常,:ACEI,、,ARB,、长效,CCB,老年人：加用利尿剂,妊娠高血压：甲基多巴、,受体阻滞剂、血管扩张剂、,CCB,；禁忌：,ACEI,、,ARB,、利尿剂,根据血压波动调整服药时间,勺型高血压,(80%,患者,),：,(,两峰一谷，昼高夜低,),；,非勺型高血压,(,少数患者,),：夜间血压降低不明显。,对于缓释或控释等加压药物，要求患者整片或整丸服用，避免弄碎，以,免破坏缓释片的作用，影响疗效。,短效制剂,：维持时间一般,5,8h,左右，起效作用块，,30min,内即可达到有效血药浓度，常作为血压骤升时急救药。,中效制剂,：维持时间,10,12h,左右。,长效制剂,：维持降压疗效在,24h,以上，一天,1,次，但这些药达到稳定的降压作用时间也较长，一般需,4,7,天。,eg,：硝苯地平、卡托普利、维拉帕米等,eg,：氨氯地平、培哚普利、福辛普利、苯那普利、氯沙坦等,eg,：硝苯地平控释片、尼群地平、非洛地平、依那普利、美托洛尔缓释片等,降压药物间相互作用,受体阻滞剂不宜与下列药物合用,与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能导致,阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血管意外；,与胍乙啶合用因两者都能降低心排血量，可诱发心衰和体位性低血压；,与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应，故在高血压开始治疗时两者不宜联合。,胍乙啶与哌唑嗪，二氮嗪与吠塞米联用可引起严重的体位性低血压；,可乐定与甲基多巴联用会加重各自的嗜睡和心动过缓不良反应；,ACEI,与保钾利尿剂合用可导致高钾血症。,