第十五章麻醉、手术期间病人的监测新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 麻醉手术期间病人的监测,第一节 基本监测,一,.,循环功能监测,最常用,:,血压 脉搏和心电图,1.,血压监测,直接法,(,有创性,),间接法,(,无创性,),(1),直接法,(,有创,),优点,:,结果准确,连续显示瞬间血压变化,缺点,:,动脉栓塞等并发症,.,常用穿刺部位,:,挠动脉,股动脉和肘动脉,临床应用,:,出血多,手术时间长,血压易于急剧波动或危重病人手术的血压监测,.,(2),间接法,(,无创,),常用血压计,:,人工血压计和电子血压计,优点,:,使用简便,省时省力,可随意调节,.,缺点,:,易受许多因素干扰,测压时间长,2.,脉搏监测,了解脉搏的频率,强弱和节律,.,3.,心电图监测,监测各种心率失常和心肌缺血,.,二 呼吸功能监测,监测内容,:,呼吸频率,潮气量,每分通气量,气,道压力及峰值压,吸呼比值,吸入氧浓度或分,量,脉搏氧饱和度,(S,P,O,2,),P,ET,CO,2,血气分析,等,.,1.,脉搏氧饱和度,(S,P,O,2,),以波形和数字形式显示,同时可显示脉率,S,P,O,2,与,PaO,2,相关性,:,S,P,O,2:,95 PaO,2,:80Hg,S,P,O,2,:90,PaO,2,:57Hg,低氧血症,应保证,S,P,O,2,95,反映组织氧合功能和循环功能的改变,肺通气功能障碍,组织缺氧,严重低血压,休克,S,P,O,2,干扰因素,:T,BP,等,.,2.,P,ET,CO,2,监测 判断肺通气和肺血流,无肺疾病时,P,ET,CO,2,与,PaCO,2,基本相等,反映,:,代谢功能,循环功能,呼吸功能,通,气系统功能变化,PETCO2,正常值,:4.7,6.0KP(35,45Hg),PETCO2,：,通气不足、重复呼吸、无效腔增加,PETCO2,：,过度通气、低温、肺栓塞、通气系统漏气,3.,混合静脉氧饱和度（,SvO,2,）,为全身灌注血管床的混合静脉氧饱和度的平均值，反应呼吸功能、氧合状态以及循环功能、氧耗,反映机体静脉血管的氧供和氧需的平衡状态,指从肺动脉或右心房取血测得的血,氧饱和度,正常值：,70,-75,增高：氧利用低下、奢侈灌注,降低：氧利用过度、灌注不足，如活动量增大、发热时,三 其他监测,1.,尿量监测,直接了解肾脏灌注，间接了解内脏器官灌注，,用于心血管、颅脑、危重和长时间手术病人的监测,术中尿量成人,0.5ml/kg/h,小儿,0.8ml/kg/h,2.,体温监测,应用,:,全身降温、体外循环心内直视手术、婴幼儿和老年人麻醉以及危重病人的麻醉时,监测部位,:,鼻咽部,鼓膜大脑温度,食管,直肠内脏温度,麻醉药物、呼吸机、手术操作、术中输血输液体温,调控体温的方法,:,调节手术室温度在一个恒定范围,减少病人对环境温度过冷过热的应激,;,麻醉机呼吸回路上安装气体加湿加温器,;,使用输血输液加温器对输入液体进行加温,;,使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的部分进行加温,;,在麻醉后恢复室使用辐射加温器照射,.,四,ASA,的基本监测标准,(,一,),标准一 基本监测要求,1.,凡使用麻醉药物者均须由具有执照的麻醉医师进行监测,在用药的全过程中麻醉医师不能擅自离开病人,.,2.,当病情发生变化时,麻醉医师必须守护在病人身旁并进行严密的监测和积极的处理,.,3.,如果监护仪受到干扰,允许暂时中断监测而更换其他监测设备继续监测病人,.,(,二,),标准二 基本监测项目,1.,吸入氧分量,(FIO2),2.,脉搏氧饱和度,(S,P,O,2,),3.,呼气末二氧化碳分压,(P,ET,CO,2,),4.,心电图,(ECG),5.,血压和脉搏,(BP,和,P),6.,体温,(T),第二节 特殊监测,一 心功能监测,中心静脉压,(CVP),监测右心功能,肺动脉楔压,(PaWP),监测左心功能,1.,中心静脉压,(CVP),监测,CVP:,上腔或下腔静脉即将进入右心房处的 压力或右心房压力,正常值,5,12H2O.,CVP,反映右心室前负荷，与血容量、静脉张力、右心功能有关,监测注意：,导管尖端位置、测压零点、综合分析,CVP,，,PLT,50,10,9,/L,时，严禁穿刺,穿刺置管途径,常用的有,颈内静脉,(,最常用,),锁骨下静脉,有时也可选用,贵要静脉、,颈外静脉,股静脉,解剖特征,颈内静脉,:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由,SCM,覆盖,上段,位于,SCM,内侧，颈内动脉后方,中段,位于,SCM,前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于,SCM,胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与,SCV,汇合成无名静脉,选择,RIJV,穿刺,优,于,LIJV,a.RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.,右侧胸膜顶低于左侧,c.,右侧无胸导管,前路法,定位：,a.SCM,前缘向内推开颈总动脉，,SCM,中点（即,喉结/甲状软骨上缘水平）,b.,颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.5-1.0cm,。,进针：,针干与皮肤冠状面呈,30,-45,，针尖指向同侧乳头,SCM,中段后面进入,IJV,后路法：,定位：,SCM,外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）,进针：,针干呈水平位，在,SCM,的深部，指向胸骨柄上窝。,中路法：,定位：,a.SCM,三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘,2-3,横指,b.,颈总动脉前外侧,进针,：针干与皮肤冠状面呈30,角，紧靠,SCM,锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,颈内静脉中路,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约,3-4cm,前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌,-,颈内静脉,锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达,0.5-1.0cm,。,锁骨中外,1/3,下方约,1,厘米,锁骨,胸骨端后上缘,2.,肺毛细血管锲压,(PCWP),监测,漂浮导管,:,尖端带气囊,经中心静脉置入右心房,注气,漂浮前进,右心室,肺动脉,肺小动脉,PCWP,反映左室功能,正常值,:5,15Hg,PCWP,肺充血,(,30Hg,肺水肿,),同时测右房压（,RAP,）、右室压,(RVP),、肺动脉收缩压,(PASP),、肺动脉舒张压,(PADP),、心输出量,(CO),3.,心输出量,(CO),监测,是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常静息时,CO,为,4.0-6.5L/min,，反应心泵功能，受心肌收缩性、前后负荷和心率影响,热稀释法,心输出量测定是临床上最经典和标准的方法,4.,经食管超声心动图监测（,TEE,）,用于心脏麻醉监测，经食管置入至食管中段（距上门齿,28-32cm,），通过显示的超声心动图判断心脏功能。,作用：能确定血流动力学状况、监测心肌缺血、评价心血管病理、心脏手术计划与手术效果等,二 血红蛋白（,Hb,）的监测,正常值,：男性,:120,160g/L,女性,:110,150g/L,临床应用,:,判断失血情况,血液稀释程度,组织氧合功能,指导术中输血等,三 凝血功能监测,激活凝血时间（,ACT,）又称硅藻土激活凝血时间，是将惰性硅藻土加入血液内，以加速血液的凝固过程。用于体外循环监测肝素抗凝效果，及计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。,正常人,ACT,值,107s,13s,，肝素化后，,ACT 480s,，可以心肺转流。,四 麻醉深度监测,-,无定论,临床,:,血压,心率,呼吸幅度和节律,眼睛,体征,肌肉松弛程度,监测仪器,:,最常用,-,脑双频指数,(BIS),监测范围,0,到,100,数值越,小,麻醉深度越,深,BIS,是一个无量纲的简单变量，范围从,0,100,，,100,和,0,分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，,一般认为,BIS,值在,65,85,时，患者处于睡眠状态；在,40,65,时，处于全麻状态；,40,以下时，,大脑皮层,处于暴发性抑制状态。,五 神经肌肉传递功能监测,了解手术期间骨骼肌松弛程度,传统方法,(,经验,):,腹肌紧张度,抬头实验,握,手实验,睁眼实验和吸气负压实验等,.,临床应用神经刺激仪,:,常用刺激方式,:,四个成串刺激,(TOF),TOF,比率,:,25%,满足手术需要,75%,拔管指征,ICP,、血糖、出凝血功能、电解质、混合静脉血氧饱和度（,SvO2,）等,