NCCN胃癌临床实践指导更新要点ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点,中国医科大学第一医院 刘云鹏,最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点中国医科大学第一医院,胃癌分期修改,(AJCC,第七版,),术前放化疗方案更新,局部晚期或转移性胃癌治疗,外科手术强调规范化,新增最佳支持治疗原则,最新,NCCN,胃癌临床实践指南更新要点,胃癌分期修改(AJCC第七版)最新NCCN胃癌临床实践指南更,胃癌分期修改,(AJCC,第七版,),胃癌分期修改(AJCC第七版),术前放化疗方案更新：增加顺铂,+5FU,的,2B,类推荐,Phase III,：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗,vs,术前化疗,N=126(uT3-4NXM0),arm A,：化疗,15,周,-,手术,arm B,：化疗,12,周,-,同步放化疗,3,周,-,手术,研究终点：,OS(3,年生存率由,25%,提高至,35%),评价疗效患者,119,例,肿瘤完全切除率两组无显著差异,(69.5%v 71.5%),arm B,病理完全缓解率,(15.6%v 2.0%),和淋巴结转阴率,(64.4%v 37.7%),高于,arm A,术前放疗后,3,年生存率由,27.7%,提高至,47.4%(P0.07),放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义,(10.2%v 3.8%;P=0.26).,J Clin Oncol.2009 Feb 20;27(6):851-6.,术前放化疗方案更新：增加顺铂+5FU的2B类推荐Phase,J Clin Oncol.2009 Feb 20;27(6):851-6.,尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势,2B,类推荐,J Clin Oncol.2009 Feb 20;27(6,局部晚期或转移性胃癌治疗,化疗方案：无显著变化,局部晚期或转移性胃癌治疗化疗方案：无显著变化,Phase III,：,Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP,优效性或非劣效性研究：终点,-TTP,Ann Oncol.2008 Aug;19(8):1450-7.,N=333,初治,GC,或,GEI,腺癌,R,CF(n=163),DDP,：,100 mg/m,2,1-3 h,d1,5-FU,：,1000 mg/m,2,/day 24 h,d1-5,每,4,周重复,IF(n=170),Irinotecan,：,80 mg/m,2,30 min,Folinic acid,：,500 mg/m,2,2 h,5-FU,：,2000,mg/m,2,22 h,d1,连用,6,周，休息,1,周,Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DD,IF,组毒副反应的死亡率,(0.6%versus 3%),、因毒副作用中断治疗率,(10.0%versus 21.5%),、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于,CF,组，但腹泻的发生率高。,IF,组在,TTP,和,OS,方面不劣于,CF,组，耐受性良好。当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与,5-FU,联合；而当一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。,Phase III,：,Iri+5FU+LV vs 5FU+DDP,Ann Oncol.2008 Aug;19(8):1450-7.,IF,CF,P value,TTP,5.0 m,4.2 m,0.088,TTF,4.0 m,3.4 m,0.018,RR,31.8%,25.8%,0.23,OS,9.0 m,8.7 m,0.53,IF组毒副反应的死亡率(0.6%versus 3%)、因毒,主要研究终点：,ORR,次要研究终点：,PFS,、,OS,和安全性,Phase II,：,Cap+Iri vs Cap+DDP,Ann Oncol.2010 Jan;21(1):71-7.,N=118,初治,mGC,或,GEI,腺癌,R,XP(n=163),Capecitabine 1000 mg/m,2,bid,d1-14,DDP,：,80 mg/m,2,d1,XI,(n=170),Capecitabine 1000 mg/m,2,bid,d1-14,Irinotecan 250 mg/m,2,d1,主要研究终点：ORRPhase II：Cap+Iri vs,118,例患者入组，,112,例进行了安全性分析，,103,例进行疗效评价,XI,XP,P value,ORR,37.7%,42.0%,0.05,PFS,4.2 m,4.8m,0.05,OS,10.2 m,7.9 m,0.05,XP,组,3/4,级血小板减少,(18.2%vs 1.8%),恶心,(23.6%vs12.3%),、呕吐,(16.4%vs 1.8%),的发生率高于,XI,组；,XI,组腹泻的发生率高,(22.8%vs 7.3%),。,研究显示卡培他滨联合伊立替康组在,OS,方面显示了生存优势，且耐受性良好，提示,XI,可作为一线非铂类方案的选择。,Ann Oncol.2010 Jan;21(1):71-7.,Phase II,：,Cap+Iri vs Cap+DDP,118例患者入组，112例进行了安全性分析，103例进行疗效,DCF,及其改良方案,V325,研究显示,DCF,方案患者的,TTP,较,CF,方案明显延长,(5.6 vs 3.7m,P=0.0004),基于此项研究,2006,美国,FDA,作为,类证据推荐,DCF,方案一线治疗晚期胃,/,胃食管结合部腺癌,DCF,改良方案,Docetaxel+Oxaliplatin+Capecitabine,Docetaxel+Oxaliplatin+5-FU,期临床研究初步显示了,DCF,改良方案的有效性和安全性。,DCF及其改良方案V325研究显示DCF方案患者的TTP较C,荟萃分析：,REAL-2,和,ML17032,REAL-2,和,ML17032,研究证实卡培他滨在,OS,和,PFS,方面不比,5-FU,差。,荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与,5-FU,为基础联合化疗的疗效差异,N=1318,654,例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗,664,例患者接受,5-FU,为基础的联合化疗,多因素分析显示两组,PFS,无差异，但卡培他滨组在,OS,方面优于,5-FU,组,(P=0.02),Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34.,对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较,5-FU,更具生存优势,荟萃分析：REAL-2和ML17032REAL-2和ML17,FLAGS,研究：,S-1,一线治疗晚期胃癌不比,5-FU,优越,S-1(,替吉奥,),：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。,FLAGS,：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模,期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，,S-1+,顺铂优于,5-FU+,顺铂方案，以期向美国,FDA,申请将,S-1,作为晚期胃癌的标准治疗药物。,主要终点,-OS,；次要终点,-ORR,、,PFS,、安全性,N=1029,初治,mGC,或,GEI,腺癌,R,CF(n=508),5-FU 1,000 mg/m,2,as,持续静点,d1-5,Cisplatin 100 mg/m2 iv on day 1,repeated every 4 weeks,CS,(n=521),S-1 25 mg/m,2,bid 21 days,Cisplatin 75 mg/m,2,iv on day 1,repeated every 4 weeks,2009 Gastrointestinal Cancers Symposium,FLAGS研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越 S-,结果表明，,CS,组中位,OS(8.6,vs 7.9m,，,P=0.1983),和,PFS(4.8 vs 5.5m,，,P=0.9158),与,CF,组无显著差异。,亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者,CS,组,OS,显著优于,CF,组。,在,FLAGS,中,S-1,采用了较低剂量,(25 mg/m,2,),，这是因为西方人群对,S-1,的耐受性较低。,S-1,主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素,P450 2A6(CYP 2A6),，该酶在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对,S-1,耐受性不同的原因。,FLAGS,研究：,S-1,一线治疗晚期胃癌不比,5-FU,优越,因此，新版,NCCN,指南未将,CS,作为晚期胃癌推荐方案，并指出,S-1,在西方人群中的疗效需进一步证实,2009 Gastrointestinal Cancers Symposium,结果表明，CS组中位OS(8.6 vs 7.9m，P=0.,3807 patients screened,22.1%,HER2-positive,HER2-positive,AGC(n=594),R,H+CT,5-FU/capecitabine,+cisplatin,+trastuzumab,CT,5-FU/capecitabine,+cisplatin,H+CT,组和,CT,组,mOS,分别是,13.5,和,11.1,个月,(p=0.0048;HR 0.74),亚组分析显示,:HER2,表达,IHC+/FISH+,或,IHC+,患者,mOS,分别为,16.0,和,11.8,个月,(HR=0.65),H+CT,组和,CT,组的,ORR,分别是,47.3%,和,34.5%(p=0.0017),两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异,NCCN,指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗,HER2,过表达的晚期胃癌和,GEJ,腺癌,靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案,Trastuzumab,:,8 mg/kg,6 mg/kg q3w PD,2009 ASCO Annual Meeting,3807 patients screenedHER2-pos,TOGA,研究生活质量评估,2010 Gastrointestinal Cancers Symposium,曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。,TOGA研究生活质量评估2010 Gastrointesti,ToGA,研究引发的思考,分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用,最佳配伍化疗方案：缺乏证据,氟尿嘧啶,+,铂类似乎更受推崇，,ToGA,研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗,胃癌,HER2,检测流程与诊断的标准化,胃癌异质性明显，,HER2,分布不均匀,形成,U,型,(,基底和侧面,),不完整膜染色,ICH,判断结果受人为因素影响较大,耐药机制及疗效预测标志物,近半数的,HER,阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效,寻找更为敏感的疗效预测指标,ToGA研究引发的思考分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用,最佳支持治疗原则,出血治疗原则,急性出血,急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血,内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术,外照射治疗,慢性失血,外照射治疗,梗阻治疗原则,内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术,手术：胃空肠吻合术、胃切除术,如未行内镜管腔扩张或操作失败：,如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压,手术放置空肠营养管以解决营养问题,外照射，化疗,最佳支持治疗原则出血治疗原则,疼痛,外照射,化疗,肿瘤相关