全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全膀胱切除,+,输尿管皮肤造口术的围手术期护理,思考题,膀胱癌的手术方式有哪些？,为什么该患者选择全膀胱根治性切除,+,输尿管皮肤造口术？,学习目标：,0,1,掌握膀胱癌手术治疗适应症,0,2,掌握该类手术术后管道知识,0,4,掌握该类手术的围手术期护理,0,3,掌握该类手术术后常见并发症,膀胱癌的手术疗法：,膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案：,1,、经尿道手术 电灼法经尿道电切术,2,、膀胱部分切除术。,3,、膀胱局部切除术。,4,、全膀胱切除术,T,is,原位癌,T,a,乳头状无浸润,T,1,侵犯,固有层,(,上皮下结缔组织,),T,2,侵犯,肌层,(a，b),T,3,侵犯膀胱,周围组织,(a，b),T,4,侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁,膀胱癌临床分类分期,浸 润 深 度,原位癌,Tis,粘膜,Ta,乳头状、无浸润,T,1,固有层,T,2,浅肌层,T,3,深肌层或穿透膀胱壁,T,4,前列腺或膀胱邻近组织,膀胱癌临床分类分期,乳头状瘤,级 分化良好 低恶性度,G,1,-G,2,级 分化不良 中恶性度,G,3,-G,4,级 分化差 高恶性度,G,5,膀胱癌的手术治疗,TURBt,术 (经尿道膀胱肿瘤切除术,),良性肿瘤，直经5,cm、,不需输尿管膀胱再植，术后无需综合治疗。,T,1,/G,3,浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1,cm。,低危浅表膀胱移行细胞癌（,T,1,/G,2,）,合并前列腺肥大。,复发,T,1,/G,3,，,但临床分期未见升高。,初次诊治的原位癌。,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤部分切除术,TURBt,术,后短期频繁复发。,原位癌复发但无肌浸润,。,初发,T,1,/G,3,。,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤膀胱全切术,初发,T,1,/G,3,伴浸润性原位癌。,弥漫性原位癌（须先,BCG,膀胱灌注，再根治）。,复发原位癌伴肌浸润。,三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。,鳞癌，腺癌。,手术治疗适应症,1,经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤。,2 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）,。,3 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及颈部区域的肿瘤）,。,4,全膀胱切除,术,全膀胱切除术：,对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围；,肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润；,肿瘤已经向周围淋巴结转移；,复发性肿瘤等均应采用,根治全膀胱切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。,常用改道手术有：,输尿管皮肤造口术,;,直肠膀胱、乙状结肠造口术,;,直肠膀胱术,;,回肠膀胱手术,;,可控回肠袋代膀胱术。,全膀胱切除术,定义,全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,思考题,该病人术后有哪些管道？,双侧输尿管支架管,1.,作用,双侧输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。,2.,护理,1),妥善固定，防止出现脱落（导管一旦脱落即难以重置）。,2,）经常挤压引流管，防止引流不畅。如引流不畅可用无菌空针缓慢抽吸。,3,）每天详细记录患者引流量，,了解双肾功能。,在术后,2,周实行造影，确认双侧 输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管。,4,）一般术后,14d,拔除。,腹腔引流管,1,.,作用,将渗出液引出体外，减少毒素吸收，相当于医生留在病人腹腔内的一双眼睛，随时观察有无吻合口出血和漏的发生，及时给予相应的处置。腹腔引流管有效引出渗出液，及时发现病情的变化。,2.,护理：,1),妥善固定，防止出现脱落。,2,）经常挤压引流管，防止引流不畅。,3,）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有无内出血发生，腹腔引流管术后,2,3,天,引流液减少时可拔除。,（引流液少于,10ml/24,小时）。,胃肠减压管,1,.作用,在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，,防止,出现应激溃疡。,2护理,1）妥善固定胃管，防止脱落。,2）观察并记录胃管引流是否通畅、负压吸引器 所吸出液体的量、颜色等。,3）询问患者有无不适主诉。,肾造瘘管,1.作用,引流尿液改善肾功能。,2护理,1）妥善固定，防止脱落。,2）观察并记录引流是否通畅、及引流液体的量、颜色等。,3）正确处理堵管，原则上不冲洗，如有梗阻或血块堵塞，则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗，每次以5ml为宜，反复冲洗力不可过大。,此类患者术后常见并发症包括哪些,？,术后常见并发症,1.,输尿管造口尿外渗,：常规留置输尿管支架管并保持通常,，留置2,周为宜。,2.,输尿管造口口狭窄,：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管68周。,3.,造瘘口狭窄或坏死,：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。,4.,肠梗阻,：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。,手术前护理,1.,心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。,2.,饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力。,3.,肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前,3,天每晚灌肠一次，术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。,护理措施,护理措施,术后护理,1.生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每1530分记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。,2.各引流管护理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置入的双J内引流管、胃肠减压管等。,3.饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。,4.输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回 缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。,5.回应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。,6.,并发症的观察及护理。,7.,指导患者正确使用尿路造口袋。,泌尿造口护理,患者信息：,患者：,性别：男,年龄,:70,岁,诊断：膀胱癌、2型糖尿病,病 史 简 介,2,013-9-15,患者系,发现肉眼血尿,3,天，肾功能异常一天,收住于肾内科。,2013-9-16,患者住院期间,CT,示,右侧膀胱多发占位，右肾积水,，请我科医生会诊后，拟,“,膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，,2,型糖尿病,”,转入我科。,2013-9-17,患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。,2013-9-18,患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。,2013-9-25,患者病理提示：尿路上皮细胞癌。,2013-9-27,患者在全麻下行全膀胱切除,+,双侧输尿管皮肤造口术，术后患者转入,ICU,。,2013-9-28,患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草绿色液体。术后患者生命体征平稳。,2013-10-16,患者满意出院。,患者管道简介,管道名称,胃管,右肾造瘘管,腹腔引流管,双侧输尿管支架管,拔管时间,9.30,10.6,10.13,未拔管,患者特殊治疗简介,9.28,9.29,9.30,10.(1.2.5.15),10.2,10.5-10.7,10.9,患者红细胞示：,3.23x10,予以悬浮红细胞,2U,静滴。,2,：,00,Bp149/87,，患者主诉胸闷，给予心痛定,1,片舌下含服。后症状缓解，,Bp134/79.,0:45,患者主诉切口疼痛，给予凯纷处理后症状缓解。,患者给予吉西他滨（顺铂）化疗药物应用。,21:23,患者主诉腹泻，给予蒙脱石散药物应用后症状缓解。,患者白蛋白示：,19g/l,患者分别给予白蛋白,10g,静滴。,患者,k:3.4mmol/l,，给予补钾处理。,患者化验值比较,9.15,9.17,9.28,9.29,10.5,10.16,红细胞,3.71,3.23,3.49,2.97,3.19,血红蛋白,110,94.2,102,85,95.1,白蛋白,29.8,19,26,K,5.2,4.4,4.5,3.7,5.2,肌酐,761,653,106,79,患者血糖监测,9.20,9.23,9.28,9.28,10.8,10.8,10.9,日期,午餐后,晚餐后,午餐后,晚餐后,早餐后,晚餐后,早餐后,血糖,23,21.4,21.7,25.2,19.9,19.9,21.4,用药（,RI,）,4U,4U,4U,4U,4U,4U,6U,血糖,21.6,18.3,19,23.9,17.7,18.4,18.5,针对以上病史，现提出以下护理问题：,9月16日,S1 焦虑,目标：患者焦虑紧张的情绪减轻。,I2,1,）护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。,2,）详细耐心向家属讲解相关疾病知识，使其情绪稳定配合治疗。,3,）鼓励病人和家属之间增加沟通，减轻紧张的心理压力。,4,）倾听患者主诉，给予合理解释。,5,）减少不良环境刺激。,O1 患者和家属焦虑紧张的情绪有所减轻.,9月16日,S2 血尿,预期目标：患者血尿症状减轻。,I,2,1,，嘱患者多饮水，勤排尿。,2,，注意劳逸结合，避免剧烈活动。,3,，积极治疗疾病。,4,，清淡饮食，避免辛辣刺激的食物。,5，加强心理护理，减轻患者焦虑。,O,2,9月27日 患者予以手术治疗。,9,月,16,日,P1营养失调：低于机体需要量，与食欲减退，癌肿消耗有关。,目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。,措施：,I1,1,）指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。,2,）遵医嘱给予静脉营养，如氨基酸等补液。,3,）记录引流量，防止体液失衡。,4）监测患者体重及相关化验值。,5,）提供良好的就餐环境。,O1：患者在住院期间营养状况有所改善。,9,月,16,P2,知识缺乏,疾病和术前准备相关知识：与患者未经历过类似手术有关。,预期目标：患者能够掌握术前相关知识并配合。,I2 1,，向患者家属宣教该疾病的相关知识，了解手术的必要性。,2,，说明手术的方式及注意事项。,3,，术前禁食，,术前晚给予清洁灌肠。,4,，做好心理护理，介绍成功病例。,5，术前做好饮食指导及肠道