静脉导管功能不良的处理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉留置导管功能不良的处理,北京海淀医院肾内科,王玉柱,中心静脉留置导管功能不良的处理北京海淀医院肾内科,导管分类原则,导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。,目前推荐导管被定义为急性短期应用的不建立隧道的非涤纶套导管（,NCCs,）或作为数周至数月透析使用的建立隧道的涤纶套导管（,TCCs,）。,长期导管通常都埋隧道。,导管管腔常是双腔或者同心圆形或双“,D”,形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开,1,2cm,），或者尖端分裂形。,较新的管尖设计是一种螺旋分隔（,Tyco,Palindrome,）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用。,导管分类原则导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。,K/DOQI,导管使用指南（,2006,）,长期导管尖端置于右心房中部？,同时动脉管腔应面向纵隔？,临时管置于上腔静脉。,临时导管只适用于住院病人，股静脉临时导管只用于卧床病人，临时管使用应短于一周。,临时管与长期管均不应用于有内瘘侧。,股静脉导管应足够长（,24-31,厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于,300ml/min,）。,长期导管流量最好大于,350 ml/min,，不低于,300ml/min,（泵前动脉压大于,-250 mm Hg,）。,K/DOQI导管使用指南（2006）长期导管尖端置于右心房中,不建立隧道的非,Cuff,导管部位与长度选择,右侧颈内静脉：,1216cm,左侧颈内静脉：,1619cm,股静脉：,19cm,不建立隧道的非Cuff导管部位与长度选择右侧颈内静脉：12,建立隧道带,Cuff,导管,插管部位选择顺序,右侧颈内静脉,右侧颈外静脉,左侧颈内静脉,左侧颈外静脉,股静脉,经腰及经肝下腔静脉,。,锁骨下静脉,？,当前或以后进行肾移植的病人应该特别留意，避免股静脉插管。,如果可能的话，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘放在同一侧。,(B),建立隧道带Cuff导管插管部位选择顺序右侧颈内静脉右侧颈外,建立隧道带,Cuff,导管长度选择,长度有,36cm,、,40cm,、,45cm,、,50cm,等不同规格；,右侧颈内静脉置管，可以选择,3640cm,的导管，左侧颈内静脉置管，可以选择,4045cm,的导管。更长的导管主要用在股静脉置管时使用。,建立隧道带Cuff导管长度选择 长度有36cm、40cm、4,建立隧道带,Cuff,导管,植入手术环境,手术室,至少穿刷手衣,B,超,心电监测,气管插管及气管切开包,导管室或杂交手术室,建立隧道带Cuff导管植入手术环境手术室,术后注意,局部冷敷加压,2,小时,次日,X,片,当日不透析,术后注意局部冷敷加压2小时,静脉导管功能不良的处理ppt课件,晚期导管功能不良的原因,血栓形成,纤维鞘形成,晚期导管功能不良的原因,一、导管打折与位置异常,一、导管打折与位置异常,二、血栓形成,二、血栓形成,导管血栓形成,(catheter thrombosis),导管自身血栓,(intrinsic catheter thrombosis),血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。,导管外血栓,(extrinsic catheter thrombosis),由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。,导管血栓形成(catheter thr,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝,肝素三步封管法,第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉,（连同注射器）；,第二步：用,10ml,注射器将生理盐水各,2,3ml,弹丸式注入动静脉管腔内；,第三步：根据管腔容量用,5ml,注射器缓慢注入,肝素或肝素盐水。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一,中心静脉插管溶栓法,1.,将管腔内残存液体抽出；,2.,缓慢注入,23ml,生理盐水；,3.,根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每,1ml,生理盐水含尿激酶,5,00010,000,单位）；,4.2030,分钟后回抽；,5.,若仍欠通畅可重复上述操作,23,次。,定期用尿激酶封管（每,2,周一次）可能会减少血栓形,成的发生率；,早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；,必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成,。,中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；,三、纤维鞘（,fibrin sheath,）形成,三、纤维鞘（fibrin sheath）形成,纤维鞘的形成机制,纤维鞘,1971,年首先被,Hoshal,描述。,中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。,纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞,-,胶原组织，并被内皮细胞覆盖。,纤维鞘从插管后,24,小时开始形成，,57,天可覆盖导管全程（？）。,纤维鞘发生率,42100%,。,Radiology.2006 Aug;240(2):427-34,纤维鞘的形成机制纤维鞘1971年首先被 Hoshal 描述。,Radiology.2006 Aug;240(2):427-34,7days,7days HE,25,7days HE,200,45days HE,200,7days 7days HE257days HE2004,纤维鞘的诊断,临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现 象。,确诊手段：,1.,经导管造影,2.,导管回撤造影（,pull-back venography,）,3.,血管超声技术,纤维鞘的诊断临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现,纤维鞘的处理,通过股静脉撕脱术,导管内撕脱术,通过导管,Urokinase,或,t-PA,输注,球囊扩张纤维鞘后更换导管,从纤维鞘外重新植入新导管,原位更换较长的导管,纤维鞘的处理通过股静脉撕脱术,Transfemoral PercutaneousFibrin Sheath Stripping,Transfemoral PercutaneousFibr,导管内纤维鞘撕脱术,Nephrol Dial Transplant(2007)22:17621765,导管内纤维鞘撕脱术Nephrol Dial Transpla,J Vasc Interv Radiol 2000;11:1115-1119,静脉导管功能不良的处理ppt课件,纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较,J Vasc Interv Radiol.2006 Jun;17(6):1011-5,纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较J Vasc Interv,尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较,J Vasc Interv Radiol.2000 Oct;11(9):1121-9,尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较J Vasc Interv,建 议,The National Kidney Foundation work,group considers it preferable to remove the catheter over a guidewire,followed by disruption of the fibrin sheath with a balloon,and replacement with a new catheter.,Techniques in Vascular and interventional,radiology,2008,09,008,我们建议的流程为：尿激酶持续输注,不干预纤维鞘原位更换长一些的导管,纤维鞘外更换导管,球囊扩张后更换新导管,其他,。,建 议 The National K,谢谢！,谢谢！,11,醉翁亭记,1,反复朗读并背诵课文，培养文言语感。,2,结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。,3,把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。,4,体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修,(1007,1072),，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰,(,今属江西,),人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年,(1045,年,),，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字,1,初读文章，结合工具书梳理文章字词。,2,朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁,/,皆山也。其,/,西南诸峰，林壑,/,尤美，望之,/,蔚然而深秀者，琅琊也。山行,/,六七里，渐闻,/,水声潺潺，而泻出于,/,两峰之间者，酿泉也。峰回,/,路转，有亭,/,翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者,/,谁？山之僧,/,曰,/,智仙也。名之者,/,谁？太守,/,自谓也。太守与客来饮,/,于此，饮少,/,辄醉，而,/,年又最高，故,/,自号曰,/,醉翁也。醉翁之意,/,不在酒，在乎,/,山水之间也。山水之乐，得之心,/,而寓之酒也。节奏划分思考“山行,/,六七里”为什么不能划分为“山,/,行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之,/,蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然,/,而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练,1,学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。,2,以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。,3,教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得