小儿颅脑损伤

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小 儿 颅 脑 损 伤,小儿具有自身的解剖,生理,病理,免疫等特点,年龄越小越明显,发生率100-150/10万/年,男性高于女性,病死率为15-20%低于成年的人30-40%,一 头皮下的血肿,小儿各层之间结合比较松 血管比较丰富,帽状腱膜下组织疏松-帽状腱膜下血肿易蔓延到整个头皮下,骨膜与颅骨容易分离,小儿全身血容量少-极易发生失血性休克,二 颅骨骨折,颅骨质软而薄且富有弹性 对外伤缓冲力较大,骨折发生率低,易发生乒乓球样骨折,颅骨血管沟浅 骨折时硬脑膜血管不易损伤,三 脑损伤,脑震荡,脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤,脑干损伤,颅内血肿和脑水肿,（一）脑震荡,短暂的意识障碍,逆行性健忘,无明显阳性的临床表现,（二）脑挫裂伤,颅骨软 颅底解剖结构相对平坦 蛛网膜下腔较成人窄 脑组织在颅内可活动的幅度小 脑挫裂伤相对成人较少见,3岁以下的小儿对冲伤只占脑损伤机制的10%3-4岁时由于运动伤增多 对冲伤占25%大龄儿童占70%成人则占80%以上,髓鞘发育尚未完善 脑组织血流量大 血脑屏障发育不完善 通透性高,低血压 低氧血症 水电解质紊乱 癫痫和应激性溃疡亦较成人常见,（三）颅内血肿,小儿颅内血肿特点,1 发生率较成人低 血肿类型与年龄有关,2 儿童脑组织代偿能力强 但脑功能稳定 性差 脑压迫时多缺乏典型综合症,3 婴 幼儿尚可借前囟张力高低 透光实验 前囟穿刺进行诊断和治疗,硬膜外血肿,发生率较成人低 原因,1 血管弹性较 损伤时不易破裂,2 颅骨质软 骨折不易形成锋利的边缘 而损伤 血管,3 颅骨的血管沟较浅 尤其是脑膜中动脉沟 骨折时不易撕裂血管,4 骨缝处硬脑膜与颅骨坚实粘连 不易分离,大部分小儿硬膜外血肿发生在颞部,婴 幼儿出血来源多为静脉系统 少数为脑膜中动脉,硬膜下血肿,发生率比成人高,出血来源多见于静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂,伤害比成人重,治疗可经前囟外侧角穿刺 前囟已闭的小儿或血肿已凝固者需开颅清除血肿,慢性硬膜下血肿,婴 幼儿双侧慢性硬膜下血肿的发生率比成人高,CT,扫描可予以确诊 早期表现为高密度硬膜下,“,新月型,”,占位 伤后10天左右变为等密度 2周后又变为低密度,治疗,反复穿刺抽液为首选,穿刺途径可经未闭的前囟或分离的冠状缝,3岁以后进行钻孔引流抽吸术,有人主张直接进行血肿包膜摘除术 以利脑组织功能恢复,脑内血肿,发生率较成人低,多为直接外力所致,常合并较重的脑水肿,四 小儿重型颅脑损伤救治特点,根据小儿自身及颅脑损伤的临床特点 其治疗有特殊性,（一）监测各项指标,小儿生命体症及生理平衡易受外界环境及病理伤害的影响 监测各项指标显得尤为重要,动态监测颅内压 血糖 血气 渗透压 电解质 尿量等情况 维持水 电解质的基本平衡,设备精良的,ICU,脑灌注压 脑组织氧分压 脑温 细胞间液生化和神经递质变化进行动态监测 为治疗和预后的判断提供科学数据,（二）纠正低血容量或休克,易发生低血容量或休克 原因,小儿血容量少 头部血容量在 体内占的比例大,对失血耐受性及对血压调节能力均差,发生低血容量或休克 影响,降低脑灌注压 加重脑缺血缺氧及引起一系列继发性脑损害,及时纠正低血容量或休克与否是影响小儿重型脑损伤预后的重要因素之一,脑灌注压维持65-70,mmHg,以上 保证脑的有效血流量,（三）酸碱平衡失调,颅脑伤后常有呼吸性碱中毒,PH7.45,是因为脑损伤后脑脊液中呈酸中毒 或中枢性过度换气的结果 如,PH7.55,即可致抽搐发作 应及时纠正,（四）急性期高血糖处理,颅脑外伤后高血糖是导致小儿早期死亡或致残的重要原因之一,治疗原则,1 积极抢救治疗原发性和继发性脑损伤是有效控制血糖的关键,2 严格控制外源性葡萄糖的摄入 尽量使 用低糖溶液,3 若患儿血糖值高于10,mmol/L,可适量使 用胰岛素皮下注射或缓慢静脉滴注,（五）癫痫防治,小儿神经系统处在发育阶段 对颅内血肿脑挫裂伤等刺激的抑制能力低 故比成人易发生癫痫,急性期可用肌注或静脉用抗癫痫药 后改为口服,（六）重视康复期治疗,小儿对外伤的修复能力较强 如能度过急性期 多能恢复较快 预后较好,康复期治疗可应用神经营养剂治疗 以兴奋神经功能 增强脑代谢作用 促进脑血液循环,加强营养和功能锻炼 促进机体的恢复,