胰腺炎治疗指南解读课件

,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,崇德 精医 博爱 奉献,*,按一下以編輯母片標題樣式,晋江市医院,崇德 精医 博爱 奉献,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,崇德 精医 博爱 奉献,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,崇德 精医 博爱 奉献,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,崇德 精医 博爱 奉献,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,崇德 精医 博爱 奉献,*,急性胰腺炎的治疗指南,急性胰腺炎acute pancreatitis，AP,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反响。,临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。,常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,中国急性胰腺炎诊治指南2021,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,急诊急性胰腺炎临床实践指南2021,中国医师协会急诊医师分会,急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见2021,中华中医药学会脾胃病分会,美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南2021,美国胃肠病学会,急性胰腺炎诊治指南2021,中华医学会外科学分会胰腺外科学组,重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南2021,中国中西医结合学会普通外科专业委员会,胰腺炎营养治疗国际共识指南2021,美国肠外肠内营养学会,常见病因,胆石症,(,包括胆道微结石,),高甘油三酯血症,酒精,甘油三酯,11.3 mmol/L,，极易发生急性胰腺炎,甘油三酯,5.65 mmol/L,，急性胰腺炎风险减少,其它病因,壶腹乳头括约肌功能不良,药物、毒物,医源性ERCP、腹部术后,外伤性,高钙血症,血管炎,1-抗胰蛋白酶缺乏症,特发性,先天性胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室,肿瘤性壶腹周围癌、胰腺癌,感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮，枯燥综合征),急性胰腺炎AP的诊断,疾病诊断,(,符合,2,项,),腹痛,+,血清淀粉酶,/,脂肪酶,+,腹部增强,CT/M,I/,超声,病因诊断,分级诊断,并发症诊断,注意存在从,MAP,转化为,SAP,的可能，,因此必须对病情作,动态观察,MAP:,轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎,SAP,：重度急性胰腺炎,Balthazar CT,评级,改 良 的,CT,严 重 指 数 评 分,诊断标准,诊断标准 临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断 AP：,1 与 AP 相符合的腹痛；,2 血清淀粉酶和或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；,3 腹部影像学检查符合AP影像学改变。,AP,的病理分型,间质水肿型胰腺炎interstitial edematous pancreatitis 多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。,坏死型胰腺炎necrotizing pancreatitis 局部 AP 病人伴有胰腺实质和或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强 CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 周后的增强 CT更有价值。,严重程度分级,轻症急性胰腺炎mild acute pancreatitis，MAP 占AP 的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1 2周内恢复，病死率极低。,中重症急性胰腺炎moderately severe acute pancreatitis，MSAP 伴有一过性 48 h的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。,重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP 约占 AP的 5%10%，伴有持续48 h的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染那么病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改进 Marshall 评分系统，任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭。,改进 Marshall 评分系统,AP,病程分期,早期 急性期 2周内,主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡顶峰),治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护,中期 演进期 24周,主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚,注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染,治疗重点：感染的综合防治,后期 感染期 4周后,主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症第二个死亡顶峰,治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,局部并发症,急性液体积聚,急性坏死物积聚,胰腺假性囊肿,包裹性坏死,胰腺脓肿,胸腔积液,胃流出道梗阻,消化道瘘,腹腔出血,假性囊肿出血,脾静脉或门静脉血栓形成,坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭,全身炎症反响综合症SIS,全身感染：GNB、真菌,腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后,腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低,胰性脑病(PE：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,急性胰腺炎诊断流程,针对病因治疗,胆源性,AP,：,手术,+,利胆,+,饮食控制,+,饭后运动,高脂性,AP,：,快速降脂,+,肝素,+,限脂等,酒精性,AP,：,补充维生素、矿物质，尤其是,BCo,、叶酸、,Vit B,12,药源性,AP,：,停用可疑药物,+,常规治疗,不明原因,AP,：,寻找病因,胆源性胰腺炎的治疗,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以及时解除梗阻，恢复后胆囊切除。,MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术,坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理一般推荐,4周后手术,高脂血症性急性胰腺炎的治疗,需要短时间降低甘油三酯水平,尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。,限用脂肪乳剂，防止应用可能升高血脂的药物。,治疗：,小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注,血脂吸附、血浆置换,快速降脂,发病初期常规治疗,纠正水、电解质紊乱,支持治疗,防止局部及全身并发症,血常规,尿常规,粪隐血,肾功能,肝功能,血糖,血清电解质,尤其血钙,血气分析,目,的,血压,心电监护,胸片,中心静脉压,24h,尿量,24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监,护,点,APACHE-,评分,Ranson,评分,BISAP,评分,MCTSI,评分,改进Marshall评分,评,估,严,重,程,度,和,预,后,依病情做相应选择相应检查及监护点,非手术治疗,常规：禁食,胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者,抑制胰酶、蛋白酶,解痉止痛：疼痛剧烈者,液体复苏：早期很重要,器官功能维持,营养支持治疗,抗感染,并发症的处理,上述治疗非绝对必须，视具体病情情况选择,密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分！,早期液体复苏,立即开始3-6h,控制性液体复苏250-500ml/h，除非心肾功能异常,监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积、,混合静脉血氧饱和度SvO2,首选：乳酸林格氏液,需快速复苏者：可选用代血浆,评估：入院6h、之后的24-48h内,全身炎症反响综合征,毛细血管渗漏综合征,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽,强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放,抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌,抑制胆囊收缩,降低门脉压,抑制胰腺外分泌,质子泵抑制剂PPI,H2-R拮抗剂,作用：,抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,预防应激性溃疡,主张短期用,蛋白酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注,乌司他丁：10万IU 静滴，q8h,SAP：20万IU或适当加量，静滴，q8h,加贝酯：300mg，静滴，qd,SAP：600mg，静滴，qd,注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调,钙：,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静滴，,qd,镁：,25%,硫酸镁,10ml,静滴，,qd,酗酒者易见低镁血症,注意：,先查肾功能，控制滴速，每日监测,钾：见尿补钾,钠：依具体情况适当补充,氯：依具体情况适当补充,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用,推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁、曲马多,不推荐：吗啡、布桂嗪强痛定,原因：收缩奥狄氏括约肌,不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：诱发或加重肠麻痹,镇痛,哌替啶：,急性胰腺炎,对奥狄氏括约肌无明显影响,妊娠可用,肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病慎用,代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫,曲马多：,急性胰腺炎,对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合,对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,止吐,常用：,昂丹司琼,4-8mg,，静推,/,静滴，,qd,AP,抗生素的使用,已达成共识：,胆源性胰腺炎：应使用,急性胰腺炎继发感染：应使用,预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率,存在争议：,重症胰腺炎是否应预防感染？,仅外科学会认为高危人群需要,是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？,急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态,指南推荐的抗感染方案,主要致病菌:,G-杆菌、厌氧菌肠道常驻菌,选药原那么：降阶梯治疗策略,覆盖G-杆菌、厌氧菌,脂溶性强,可通过血胰屏障？,注意：,拉氧头孢不入血胰屏障,推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,碳青霉烯类,青霉素,+-,内酰胺酶抑制剂,三代头孢菌素,+,抗厌氧菌,喹诺酮,+,抗厌氧菌,疗程：,7,14 d,，,特殊情况下可延长,注意：,疗效不佳时需防,真菌感染！,可疑时可试探性用药，同时,血液、体液真菌培养,感染性坏死,临床：出现脓毒血症,CT：出现气泡征,细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者,治疗原那么：,立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。,B 超或CT引导下经皮穿刺引流PCD脓液，缓解中毒病症，可作术前过渡治疗。,早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织去除术的最正确时机,营养支持,共识：,肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内缺乏肠外补充。,有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养,争议：,MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？,肠内营养可不可以下鼻胃管？,脂肪乳可不可以使用？,胰腺炎营养治疗国际共识指南2021,MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡,到日常饮食一般3-4天,MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现,预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严,重程度,已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持,重症胰腺炎是早期营养支持的指征,肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营,养开始,出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养,肠内营养持续输注优于间断输注或推注。,胰腺炎营养治疗国际共识指南2021,实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管,对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性 如：百普素、百普力,具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养,只要根底甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是平安的并且能够耐受,葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常,考虑应用谷氨酰胺0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽,没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当防止过度喂养。,营养支持参数,开始：允许性低热卡原那么,热卡：2025 kcal/kg/d,到营养支持最大需要量,热卡:2535 kcal/kg/d,蛋白:1.21.5 g/kg/d,从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型,血管活性物质,微循环障碍在急性胰腺