新旧镇痛镇静指南的对比课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/2,#,新,旧镇痛镇静指南的对比,2002 vs 2013,华中科技大学同济医学院附属,协和医院,袁世荧,新旧镇痛镇静指南的对比2002 vs 2013华中科技大学,1,Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult,-Jacobi J et al,(,Crit Care Med,2002;30:119141),Clinical,Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,-,Barr,et al,(,Crit Care Med,2013;41:263306),Clinical practice guidelines f,2,3,指南题目对比,2002,Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult,危重,病成人镇静药和镇痛药的持续,使用,的,临床实践指南,2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,ICU,中成人病人疼痛、躁动和谵妄的,处理,的,临床实践指南,特意增加了谵妄,指南题目对比2002Clinical practice gu,4,推荐级别的对比,2002,证据等级：,1,，,2,，,3,，,4,，,5,，,6,；从,1,到,6,证据级别逐渐降低。,推荐级别：,A,，,B,，,C,；从,A,到,C,推荐级别逐渐降低。,2013,证据等级：,A,，,B,，,C,；从,A,到,C,证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。,推荐级别：,-2,，,-1,，,0,，,1,，,2,；推荐强度区分为强,(1),和弱,(2),；支持,(+),和反对,(-),，,0,表示无法给出推荐意见。,推荐,的方式不同,推荐级别的对比2002证据等级：1，2，3，4，5，6；从1,5,Pain and,Analgesia,疼痛和,镇痛,Incidence of pain,2002,所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理（,C,）,2013,无论在休息抑或接受,常规,ICU,治疗,期间，,内科、外科和,创伤,ICU,的成年患者通常,都,会,经历,疼痛,(B),。,疼痛,在,心外科,成年,患者中非,常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，,女性较,男性患者经历更多疼痛,(B,),。,操作相关的疼痛也很普遍,(B),。,对疼痛的人群作了特别的说明,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Inciden,6,Pain and Analgesia,疼痛和镇痛,Pain assessment,2002,用适合病人人群的量表系统记录疼痛情况和对治疗的反应（,C,）,病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛,和,对,镇痛,的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（,B,）,不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。,所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（,C,）,2013,推荐对所有,成年,ICU,患者常规,进行疼痛监测,(+1B),。,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的,内科、,术后或创伤的成年,ICU,患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表,(Behavioral Pain Scale,BPS),和重症监护疼痛观察工具,(Critical-Care Pain Observation Tool,，,CPOT),是用于监测疼痛的,最为,适宜和,可靠,的,行为,疼痛,量,表。在其他,ICU,人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言,，尚需,进一步的,效度证实,(B),。,不建议,单,独,根据,生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表,）,进行,成年,ICU,患者的,疼痛评估,(-,2C),。,建议,生命体征可以,作为,这些,患者接受,进一步评估疼痛的提示,(+2C),。,推荐了新的疼痛评估量表,BPS,和,CPOT,不再推荐,NRS,不建议单独根据生命体征评估疼痛,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Pain a,7,Pain and Analgesia,疼痛和镇痛,Treatment,of pain,2002,如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（,C,）,为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用,PCA,装置的，可以考虑使用（,B,）,推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（,C,）,2013,成年,ICU,患者拔除胸腔引流管前，推荐,进行,超前,镇痛和,/,或非,药物性干预（如放松,）,以减轻疼痛,(+,1C),。,成年,ICU,患者接受其他有创或可能引起疼痛的,操作，,建议,进行,超前,镇痛,和（或）非药物性干预以减轻疼痛,(+2C),。,推荐,静脉,注射,阿片,类,药物做为,治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物,(+1C),。,当,调整至相同的镇痛强度时，,现有,的,所有,静脉注射的,阿片,类药物疗效相同,(C),。,建议,考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（,或,消除对静脉注射,阿片,类,药物,的需求,）以及,阿片,相关,的,副作用,(+2C),。,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Treatm,8,Pain and Analgesia,疼痛和镇痛,Treatment,of pain,2002,血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（,C,）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适（,C,）,某些病人，可考虑加用,NSAIDs,或对乙酰氨基酚镇痛（,B,）,酮咯酸最多用,5,天，警惕肾功能不全和消化道出血。其他合适的病人，可肠道用其他,NSAIDs,（,B,）,2013,治疗神经病,理,性疼痛时，除,IV,阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁,(gabapentin),或卡马西平,(carbamazepine)(+1A),。,对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用胸,部,硬膜外麻醉,/,镇痛用于术后镇痛治疗,(+1B),。,对于接受腹主动脉瘤手术患者,的术后镇痛，,由于,没有证据,显示硬膜外优于,胃肠,外应用阿片类药物，因此,不推荐腰部,硬膜外,应用,阿片类药物,优于,胃肠,外,应用阿片类药物,(,0,A),。,因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术,患者进行胸,部,硬膜,外镇痛，不做任何推荐,(0,B),。,建议对创伤性肋骨骨折,患者进行胸,部,硬膜,外镇痛治疗,(+2B),。,由于缺乏证据，对于内科,ICU,患者是否应当进行神经节,/,局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（,0,，没有证据）,。,认为所有阿片类药物疗效相似，不再优先推荐芬太尼,对某些特殊情况下的用药的推荐进行了修改,推荐考虑使用非阿片类药物以减少阿片类药物的用量,Pain and Analgesia疼痛和镇痛Treatm,9,Agitation and Sedation,躁动和镇静,Depth of sedation vs.clinical outcomes,2002,对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静（,C,）,为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评估，系统记录治疗反应（,C,）,2013,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及,ICU,住院,日）,(B,),维持,轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率,(B),。,这些,患者,的,镇静,深度与心理应激之间的关系尚不明确,(C),。,除非,有临床,禁忌，,推荐成年,ICU,患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静,(+1B),。,推荐轻度镇静，不再提根据患者需要适当镇静目标,Agitation and Sedation躁动和镇静 D,10,Agitation and Sedation,躁动和镇静,Monitoring depth of sedation and brain function,2002,推荐使用已经过验证的镇静评分量表（,SAS,，,MAAS,或,VICS,）（,B,）,客观测量镇静程度的指标，如,BIS,，并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用（,C,）,2013,Richmond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),和镇静躁动评分,(Sedation-Agitation Scale,SAS),是评估成年,ICU,患者镇静,质量,和,深度,的,最为,有效和可靠的工具,(B),。,对于未,昏迷,和非瘫痪,的,成年危重病患者,，,不推荐,采,用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位,AEPs,、脑电双频指数,BIS,、麻醉趋势指数,NI,、患者状态指数,PSI,及状态熵,SE,等）做为镇静深度,的,首要,监测方法，,因为,这些监测手段尚不足以替代主观镇静,评分系统,(-1B),。,Agitation and Sedation躁动和镇静 M,11,Agitation and Sedation,躁动和镇静,Monitoring depth of sedation and brain function,2002,2013,接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年,ICU,患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如,AEPs,BIS,NI,PSI,或,SE,）做为主观镇静评价的辅助手段,(+2B),。,对于已知或怀疑癫痫发作的成年,ICU,患者，推荐使用脑电图,(EEG),监测非抽搐,性,癫痫活动,，,或用,于,颅内压升高的成年,ICU,患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制,(+1A),。,明确推荐,RASS,和,SAS,为评估工具,客观评估指标不作常规推荐，仅建议在患者无法进行主观镇静评估时,Agitation and Sedation躁动和镇静 M,12,Agitation and Sedation,躁动和镇静,Choice of sedative,2002,推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地西泮镇静（,C,）,需要快速唤醒时（如神经系统评估或拔除气管插管时），异丙酚是恰当的镇静剂（,B,）,仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过,48-72,小时宜导致唤醒及拔管延迟（,A,）,推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人（,B,）,2013,建议,在,镇静策略,中优先,采用非苯二氮卓类,(,镇静药物丙,泊,酚,propofol,或右美托咪定,dexmedetomidine),，,而不是,苯二氮卓类,(benzodiazepine),药物,(,咪达唑仑,midazolam,或劳拉西泮,lorazepam),，,以改善,机械通气成年,ICU,患者的临床预后,(+2B),Agitation and Sedation躁动和镇静,13,Agitation and Sedation,躁动和镇静,Choice of sedative,2002,推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇静药物并重新调整剂量